Os planos privados de assistência á saúde e os médicos credenciados : cláusulas contratuais

Abstract

Analisa-se o sistema supletivo de assistência a saúde, através do exame da legislação disciplinadora das operadoras de planos de saúde, a lei 9.656/98. Primeiramente enumera-se as formas que podem apresentar as empresas de saúde suplementar e as características de cada uma. Passa-se para o estudo dos contratos de plano de saúde e dos diplomas legais que determinam as coberturas que devem ser obrigatoriamente oferecidas. São também examinados os órgãos reguladores do mercado da assistência médica suplementar, o Conselho de Saúde Suplementar e a Agência Nacional de Saúde Suplementar, e suas respectivas competências. No capítulo seguinte é feita a análise da atividade do médico através dos diplomas que a regem. A.través da interpretação da Constituição Federal, do Código de Ética Médica e das resoluções do Conselho Federal de Medicina, são examinados os princípios da autonomia profissional do médico, do direito à remuneração digna e da inviolabilidade do segredo profissional. Através da aplicação destes princípios às disposições dos contratos celebrados entre os médicos e os pianos de saúde é possível identificar e analisar as cláusulas contratuais abusivas. São observadas a atuação do Conselho Federai de Medicina e as suas competências físcalizatória e normativa. Analisa-se o contrato que estabelece o convenio entre o médico e a operadora, dando-se especial atenção às regras que regem o credenciamento, aos direitos e deveres do médico credenciado, e as exigências impostas às operadoras para se efetuar o descredenciamento de um profissional. Ainda são analisados os mecanismos que determinam a responsabilização da operadora e do médico no caso de erro médico. Bem como a invalidade de cláusulas que tenham por objetivo afastar a responsabilização da operadora. Ingressa-se, finalmente, na análise das práticas abusivas perpetradas pelas operadoras de plano de saúde, aqui entendidas como as iniciativas destas empresas que visam, ao impor ao médico, condutas contrárias às suas convicções técnicas e éticas, minorar os custos dos atendimentos. Desta feita, com base em pesquisa realizada entre a classe médica, analisou-se as práticas mais freqüentes, á saber; restrições à doenças preexistentes, glosar procedimentos ou medidas terapêuticas, atos diagnósticos e terapêuticos mediante a designação de auditores, limitação ao tempo de internação dos pacientes e a limitação do período de internação pré-operatório.