Estratégia ALPPS (Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy) : análise da perfusão e regeneração hepáticas em proposta de modelo experimental

Abstract

Resumo: O fígado possui uma capacidade única de restaurar o volume perdido após ressecção de parte do parênquima hepático. Esta habilidade se torna fundamental no cenário das ressecções hepáticas onde o parênquima remanescente tem que regenerar para permitir a restauração das funções fisiológicas. Em se tratando de estratégias cirúrgicas, a hepatectomia em dois estágios e a ligadura da veia porta são usadas para obter um remanescente hepático futuro (FLR) mais seguro, no entanto, esses procedimentos levam várias semanas para atingir o volume adequado. Como alternativa uma estratégia cirúrgica conhecida como ALPPS (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy) que combina ligadura da veia porta (PVL) com transecção hepática (etapa I) seguida de ressecção do fígado desportalizado (etapa II) foi recentemente introduzida e produz um FLR adequado em dias. Contudo, mesmo após promissores resultados iniciais, a técnica ALPPS não está completamente estabelecida na prática clínica diária, além de estar pouco embasada em modelos experimentais controlados. O objetivo deste estudo foi desenvolver um modelo animal reprodutível que mimetize esta nova tática operatória (ALPPS) e explorar os mecanismos subjacentes. Para isso, foram utilizados 69 ratos Wistars onde realizou-se a técnica ALPPS que consistiu na PVL dos lobos caudado, direito, médio esquerdo e lateral esquerdo associada a secção parenquimatosa do lobo médio. Dessa forma, o estudo foi delineado em 3 grupos: grupo Controle (apenas dissecção do pedículo portal), grupo Ligadura (ligaduras portais dos lobos referidos) e grupo Secção (ligaduras portais dos lobos citados associada a secção do parênquima hepático). Após a primeira etapa cirúrgica da técnica ALPPS, os ratos de cada grupo foram sacrificados após 24 horas (24h) e 7 dias (7d), perfazendo assim 6 subgrupos. Foram observados parâmetros de peso, avaliação laboratorial sanguínea (transaminases e bilirrubinas), fluxo vascular tecidual e imuno-histoquímica (PCNA, CD31 e CD34). Nossos resultados mostraram de forma convincente na análise do peso uma vantagem do grupo Secção sobre o grupo Ligadura tanto no período de 24h como de 7d. Na avaliação do peso do lobo médio direito verificou-se aumento significativo do grupo Secção em relação ao grupo Ligadura no período de 24h. A lesão hepatocelular precoce após a secção foi significativamente mais intensa do que grupo Ligadura. O fluxo vascular tecidual diminuiu nos lobos ligados e aumentou no lobo não ligado, sendo que após a secção do parênquima hepático houve aumento nos lobos ligados e diminuição no lobo não ligado. Na imuno-histoquímica, os parâmetros utilizados não demonstraram diferenças entre os grupos Ligadura e Secção no lobo médio direito (não ligado) mas apresentaram diferenças significativas nas comparações do lobo médio esquerdo (ligado). Em conclusão, a técnica ALPPS parece induzir maior hipertrofia no FLR do que a PVL e foi possível aplicar a técnica ALPPS no fígado do rato com segurança e semelhança ao fígado humano

Abstract: The liver has a unique ability to restore volume lost after resection of part of its parenchyma. This ability becomes especially important in the setting of liver resections where the remaining parenchyma must regenerate to allow the restoration of physiological functions. Concerning surgical strategies, two-stage hepatectomy and portal vein ligation are used to obtain a safer future liver remnant (FLR). However, these procedures take several weeks to achieve adequate volume. As an alternative, a technique known as ALPPS (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy), which combines portal vein ligation (PVL) with hepatic transection (stage I) followed by resection of the liver without portal flow (stage II), has recently been introduced and results in an adequate FLR in days. However, even after the encouraging initial results, the ALPPS technique is not completely established in daily clinical practice. In addition, this technique is not strongly based on controlled experimental models. The aim of this study was to develop a reproducible animal model that mimics this new surgical strategy (ALPPS) and to explore the underlying mechanisms. For this, 69 Wistars rats were submitted to the ALPPS technique, which consisted of PVL of the caudate, right, left middle and left lateral lobes associated with parenchymal section of the middle lobe. Thus, the study was designed with 3 groups: Control group (only dissection of the portal pedicle), Ligation group (portal ligatures of the referred lobes) and Section group (portal ligatures of the referred lobes associated with section of the hepatic parenchyma). After the first surgical stage of the ALPPS technique, the rats of each group were sacrificed after 24 hours (24h) and 7 days (7d), thus making 6 subgroups. Parameters of liver weight, blood laboratory evaluation (transaminases and bilirubins), laser doppler flowmetry and immunohistochemistry (PCNA, CD31 and CD34) were analyzed. The liver weight analysis consistently should an advantage of the Section group over the Ligature group both in the 24h and 7d periods. In the evaluation of the weight of the right middle lobe, there was a significant increase in the Section group in relation to the Ligation group in the 24h period. Early hepatocellular damage after liver section was significantly more intense than in Ligature group. Tissue vascular flow decreased in the ligated lobes and increased in the non-ligated lobes, and after the sectioning of the hepatic parenchyma there was an increase in the ligated lobe and decrease in the non-ligated lobes. In immunohistochemistry, the parameters used did not show differences between the ligation and section groups in the right middle lobe but showed significant differences in the comparisons of the left middle lobe. In conclusion, the ALPPS technique seems to induce greater hypertrophy in FLR than PVL and it was possible to apply the ALPPS technique to the rat's liver safely and similarly to the human liver