Antifúngicos para profilaxia e tratamento da candidíase oral em pacientes oncológicos : uma revisão sistemática e meta-análise em rede da eficácia e segurança

Abstract

Resumo: Candidíase oral, também conhecida como "sapinho ou monilíase", é uma infecção oportunista causada pelo crescimento excessivo de fungos do gênero Candida spp. A candidíase oral é até hoje, a doença oportunista mais comum em portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e em indivíduos imunocomprometidos. O tratamento da candidíase oral é desafiador devido à disponibilidade limitada de antifúngicos nessa população. O objetivo foi sintetizar as evidências disponíveis sobre a segurança e eficácia comparativas de agentes antifúngicos na prevenção ou tratamento da candidíase oral em pacientes oncológicos. Foi realizada uma revisão sistemática seguindo as diretrizes da Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions e Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), com protocolo registrado no PROSPERO CRD42024507745. Uma pesquisa abrangente foi realizada no PubMed, Scopus e Web of Science (fevereiro de 2024) para recuperar registros de ensaios clínicos randomizados que avaliaram a eficácia e segurança de agentes antifúngicos no tratamento da candidíase oral. Meta análises em rede foram realizadas para avaliar os desfechos mais prevalentes, com resultados apresentados como odds ratio (OR) com intervalos de credibilidade (CrIs) de 95%, além de avaliação do risco de viés, pela ferramenta Risk Of Bias 2 (RoB 2). No geral, foram incluídos 24 ensaios, dos quais 10 abordaram o tratamento da candidíase oral e 14 a profilaxia da doença (n=3.449 pacientes). O fluconazol teve as taxas mais significativas de cura clínica quando comparado ao placebo (OR 0,09 [95% CrI 0,01-0,69]), anfotericina B (0,21 [95% CrI 0,07-0,65]) e itraconazol (OR 0,58 [95% CrI 0,34- 0,99]); o cetoconazol também foi superior ao placebo neste resultado (OR 0,10 [95% CrI 0,03, 0,36]). Todos os antifúngicos apresentaram taxas significativamente maiores de sucesso da profilaxia em comparação com a ausência de um agente ativo. Embora estas terapias tenham sido consideradas seguras, poucos estudos forneceram dados sobre eventos adversos, principalmente relacionados com problemas gastrointestinais. Sendo assim, o uso de azóis é o mais recomendado (em ordem de preferência de fluconazol e cetoconazol) como abordagem de primeira linha para tratamento de candidíase oral em pacientes oncológicos. Como não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os antifúngicos para profilaxia, sua seleção deve priorizar as características clínicas, preferências e acesso dos pacientes. Os resultados econômicos e relacionados com a qualidade de vida devem ser abordados em estudos futuros

Abstract: Oral candidiasis, also known as thrush or moniliasis, is an opportunistic infection caused by the overgrowth of fungi of the genus Candida spp. Oral candidiasis remains the most common opportunistic disease in people living with human immunodeficiency virus (HIV) and in immunocompromised individuals. Treatment of oral candidiasis is challenging due to the limited availability of antifungals in this population. The objective was to synthesize the available evidence on the comparative safety and efficacy of antifungal agents in the prevention or treatment of oral candidiasis in cancer patients. A systematic review was conducted following the guidelines of the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions and Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), with a protocol registered under PROSPERO CRD42024507745. A comprehensive search was conducted in PubMed, Scopus, and Web of Science (February 2024) to retrieve records of randomized controlled trials that evaluated the efficacy and safety of antifungal agents in the treatment of oral candidiasis. Network meta-analyses were performed to assess the most prevalent outcomes, with results presented as odds ratios (OR) with 95% credibility intervals (CrIs), in addition to risk of bias assessment using the Risk Of Bias 2 (RoB 2) tool. Overall, 24 trials were included, of which 10 addressed the treatment of oral candidiasis and 14 the prophylaxis of the disease (n=3,449 patients). Fluconazole had the most significant clinical cure rates when compared to placebo (OR 0.09 [95% CrI 0.01-0.69]), amphotericin B (0.21 [95% CrI 0.07-0.65]), and itraconazole (OR 0.58 [95% CrI 0.34-0.99]); ketoconazole was also superior to placebo in this outcome (OR 0.10 [95% CrI 0.03, 0.36]). All antifungals showed significantly higher prophylactic success rates compared to the absence of an active agent. Although these therapies were considered safe, few studies provided data on adverse events, mainly related to gastrointestinal problems. Therefore, the use of azoles is the most recommended (in order of preference of fluconazole and ketoconazole) as a first line approach for the treatment of oral candidiasis in cancer patients. Since no statistically significant differences were found between the antifungals for prophylaxis, their selection should prioritize clinical characteristics, patient preferences, and access. Economic and quality-of-life outcomes should be addressed in future studies