Descontinuação do tratamento com medicamentos biológicos na artrite reumatóide: revisão sistemática e meta-análises de estudos de corte

Abstract

Resumo: Evidências sugerem que os medicamentos biológicos aprovados para o tratamento da artrite reumatoide (AR) são igualmente eficazes para o tratamento da AR moderada a grave. Sendo assim, diretrizes brasileiras e internacionais não indicam qual biológico deve ser preferencialmente iniciado no tratamento de segunda linha da AR. Na literatura científica encontram-se estudos sobre a interrupção dos biológicos em pacientes com AR comparando medicamentos não inibidores do fator de necrose tumoral (TNF, tumor necrosis factor) em diferentes desenhos metodológicos, bem como de pacientes tratados com não inibidores do TNF e inibidores do TNF (anti-TNF), porém em ensaios clínicos randomizados apenas. Expandir a compreensão das descontinuações do tratamento com anti-TNF a partir de estudos de vida real, tais como estudos de coorte, pode aprimorar a evidência sobre as interrupções dos biológicos no tratamento da AR. Sendo assim, foi realizada uma revisão sistemática (RS) com meta-análises de estudos coorte, cuja busca foi realizada em sete bases de dados, além da busca manual. As etapas de triagem, leitura na íntegra, extração dos dados e avaliação da qualidade, pela ferramenta Newcastle-Ottawa, foram realizadas por dois revisores independentes, e em casos de discordância, um terceiro revisor foi contatado. Os desfechos avaliados foram: descontinuações totais, por inefetividade e por evento adverso dos anti-TNF. Na RS foram incluídos 83 artigos. Diferentes motivos que geraram descontinuação do tratamento foram descritos, principalmente devido a inefetividade e por eventos adversos. Com relação a avaliação da qualidade dos estudos, as publicações incluídas na meta-análise de braço único apresentaram qualidade moderada, enquanto as incluídas na meta-análise de múltiplos tratamentos apresentaram alta qualidade. Na síntese quantitativa dos dados, o infliximabe foi o anti-TNF que apresentou maiores taxas de descontinuação total e por evento adverso quando comparado ao etanercepte, adalimumabe e golimumabe. A avaliação do desfecho descontinuação por inefetividade para os estudos de coorte com comparadores não mostrou diferenças significativas entre os anti-TNF. O etanercepte foi o anti-TNF que apresentou menores taxas de descontinuações total na meta-análise de braço único. O presente estudo sugere que, entre os anti-TNF, o infliximabe está relacionado a maiores probabilidades de ser interrompido durante o tratamento da AR. Esses resultados somados à avaliação da segurança dos anti-TNF, questões individuais do paciente e custo do medicamento podem guiar a melhor decisão clínica. Palavras-chave: Artrite Reumatoide. Inibidores do fator de necrose tumoral. Interrupção do tratamento.

Abstract: Evidences suggest that biological drugs approved for the rheumatoid arthritis (RA) treatment are equally effective for moderate to severe RA. Thus, Brazilian and international guidelines do not indicate which biological agent should be preferentially initiated in the treatment of second line RA. In scientific literature, there are studies on the discontinuation of biologicals in patients with RA comparing non-tumor necrosis factor inhibitors (non-anti-TNF) in different methodological designs, as well as patients treated with non-anti-TNF and TNF inhibitors (anti-TNF), but in randomized clinical trials only. Expanding the comprehension of discontinuations of anti-TNF treatment from real-life studies, such as cohort studies, may enhance the evidence on biological disruptions in RA treatment. Therefore, a systematic review (SR) was performed with metaanalyzes of cohort studies, whose search was performed on seven databases, besides manual search. Abstract and full-text selection and the assessment of the quality of the studies was carried out by two independent reviewers, with a third reviewer available in case of disagreement. The outcomes measured were: overall withdrawals, withdrawals resulting from the lack of efficacy and withdrawals resulting from adverse event. In the SR, 83 articles were included in the analysis. Different reasons that led to treatment discontinuation were described, mainly because of inefficacy and adverse events. Regarding the quality evaluation of the studies, the publications included in the single-arm metaanalysis presented moderate quality, while those included in the mixed treatment comparison meta-analysis presented high quality. In the quantitative synthesis, infliximab was the anti-TNF that presented higher rates of overall withdrawals and withdrawals resulting from adverse event when compared to etanercept, adalimumab and golimumab. The assessment of the withdrawals resulting from the lack of efficacy did not show significant differences between anti-TNF agents. The etanercept was the anti-TNF agent that showed lower overall discontinuation rates in the single-arm meta-analysis. The present study suggests that, among anti-TNF agents, infliximab is related to a greater probability of being discontinued during RA treatment. These results combined with the assessment of anti-TNF safety, patients' individual characteristics, and drug cost may guide the best clinical decision. Keywords: Rheumatoid Arthritis. Tumor Necrosis Factor inhibitors agents. Treatment discontinuation.