Estudo da interrupção de tratamentos com medicamentos biológicos não anti-tnf em artrite reumatóide

Abstract

Resumo: A consolidação dos medicamentos biológicos como parte do arsenal terapêutico para o tratamento da Artrite Reumatoide (AR) continua gerando entusiasmo, tendo devido destaque o desenvolvimento de novos alvos (não anti-TNF) para os biológicos, como o Abatacepte (ABA), Rituximabe (RIT) e Tocilizumabe (TOC). Uma questão pouco estabelecida é a definição de critérios de interrupção do tratamento com medicamentos biológicos e a melhor forma de realizá-la. O presente trabalho busca avaliar guias clínicos em AR, assim como ensaios clínicos (EC) e estudos observacionais de coorte, sobre as questões relacionadas à interrupção de medicamentos biológicos não anti-TNF (ABA, RIT e TOC). Foram realizadas buscas em bases de dados e em sites de orgãos de saúde para acessar os guias clínicos de tratamento em AR vigentes (período de janeiro de 2010 a dezembro de 2014). Uma revisão sistemática de EC e coortes com descrição de interrupção de tratamento com medicamentos biológicos não anti-TNF foi estruturada. Para tal, foi realizada busca em sete bases de dados além da busca manual. Cada uma das etapas contou com a análise por dois revisores independentes, seguidas de reuniões de consenso e quando necessário, a convocação de terceiro revisor. Instrumentos de avaliação da qualidade das publicações foram aplicados tanto para os EC (Jadad e Risco de Viés da Cochrane) quanto para os estudos observacionais de coorte (Escala Newcastle-Ottawa). Em seguida, foram desenvolvidas meta-análises para ambos os tipos de estudo, e os resultados comparados. Nos guias clínicos foram escassas as informações sobre a forma que deve-se interromper a terapia, além disso foram verificadas algumas diferenças no tempo de remissão ou baixa atividade da doença necessários para que a interrupção do tratamento seja considerada, e não houve unanimidade na seleção de anti-TNF como primeira escolha entre os medicamentos biológicos. Na revisão sistemática foram incluídos 66 artigos, sendo que para os três medicamentos o número de EC foi superior ao de coortes. Diferentes motivos que geraram descontinuação do tratamento foram descritos, sendo os por ineficácia e por eventos adversos os mais frequentes e com informações detalhadas. Houve diferenças nas taxas de interrupção dos medicamentos entre os tipos de estudo avaliados, apesar da dificuldade de agrupamento e heterogeneidade significativa das publicações. É possível concluir que, para as situações avaliadas, ainda há dificuldade no estabelecimento de estratégias de troca e suspensão de medicamentos biológicos por parte dos guias. De forma geral não foi possível agrupar os artigos do RIT em função da variabilidade do perfil dos pacientes e dos desenhos dos estudos, e o ABA apresentou maiores prevalências em interrupções por eventos adversos e falta de eficácia do que o TOC. Portanto a complementação de informações entre estudos experimentais e observacionais, é uma estratégia útil para a geração de melhores evidências no tratamento em AR, e pode contribuir na atualização de guias de prática clínica na área. Palavras-chave: Artrite Reumatoide. Medicamentos biológicos. Interrupção de tratamento.

Abstract: The setting of biological agents as part of Rheumatoid Arthritis (RA) therapeutic tools creates enthusiasm, in part because of the development of new targets (non anti- TNF) for biological, such as Abatacept (ABA), Rituximab (RIT) and Tocilizumab (TOC). However, standardized criteria and improved schemes to treatment withdrawal are not well established. This study aims to evaluate clinical guidelines in RA, as well as clinical trials (EC) and observational cohort studies, on topics related to discontinuation of biological non anti-TNF agents (ABA, RIT and TOC). We performed searches on databases and institutional's health sites to access guidelines on clinical treatment for AR (January 2010 to December 2014). A systematic review of EC and cohorts with description of biological non anti-TNF treatment interruption was structured. To perform, a search was made in seven databases besides manual search. Each step of the analysis was conducted by two independent reviewers, followed by consensus meetings and, when necessary, convening of third reviewer. Assessment of quality tool's publications were applied to both the EC (Jadad and bias risk of Cochrane) and for observational cohort studies (Newcastle-Ottawa Scale). Afterward, meta-analyzes were developed for EC and cohorts, and the results for each type of study were compared. Major worldwide guidelines were unable to perform a full approach about how biologicals should be discontinued, and there wasn't unanimity on the first option between biologicals (anti- TNF or not). Above systematic review, were included a total of 66 articles, and for the three drugs the number of EC publications were higher than the cohorts. Different reasons led to discontinuation of treatment have been described, such as inefficacy and adverse events (the more frequent and detailed information). Were some differences on discontinuation rates between the types of studies analysed, despite the difficulty of grouping and significant heterogeneity of publications. Therefore, for situations evaluated, there is still difficulty to establish trading and suspension strategies for biological medicines on guidelines. Overall, it was not possible to group the RIT items due to the variability of the patient profile and study designs, and the ABA had high prevalence of interruptions due to adverse events and inefficacy than TOC. Thus, to assemble information of experimental and observetional studies, wich is a useful strategy for generating evidence and contributes to development of best treatment in RA that's may contribute to updating of clinical practice guides in the area. Keywords: Rheumatoid Arthritis. Biological agentes. Treatment discontinuation.