Impacto da etiologia reumática nos resultados tardios da Operação de Ross

Abstract

Resumo: Introdução: O autoenxerto pulmonar é considerado por muitos autores como o melhor substituo valvar para crianças, adolescentes e adultos jovens que necessitam de substituição da valva aórtica. Os resultados tardios de sobrevida e durabilidade do autoenxerto pulmonar despertaram o interesse em ampliar a indicação da Operação de Ross em outros subgrupos de pacientes. No entanto, o impacto de diferentes etiologias não é bem conhecido uma vez que as evidências atuais consistem em séries compostas predominantemente por pacientes com valva aórtica bicúspide. Objetivos: Avaliar o impacto da etiologia reumática nos desfechos tardios da Operação de Ross quando comparados a pacientes com valva aórtica bicúspide. Métodos: Foram analisados pacientes com doença valvar reumática e valva aórtica bicúspide submetidos a Operação de Ross entre 1995 e 2020. Os desfechos primários foram sobrevida tardia e necessidade de reoperações no autoenxerto pulmonar e no homoenxerto utilizado na reconstrução da via de saída do ventrículo direito. Foi realizada análise de propensão para ajuste das diferenças encontradas nas características pré-operatórias entre os grupos. A comparação entre a incidência cumulativa dos eventos entre os grupos pareados foi realizada por meio do modelo ajustado de Fine-Gray. Resultados: Foram estudados 147 pacientes com doença valvar reumática e 314 pacientes com valva aórtica bicúspide. O tempo mediano de acompanhamento clínico foi de 11,6 (4,6; 14,7) anos. Antes do pareamento, pacientes reumáticos eram mais jovens, mais sintomáticos, tinham pior fração de ejeção e mais frequentemente diagnóstico préoperatório de insuficiência aórtica. O escore de propensão resultou em 86 pares com características pré-operatórias semelhantes. Pacientes reumáticos demonstraram sobrevida tardia similar a pacientes com valva aórtica bicúspide com até 20 anos de seguimento tanto no grupo não pareado (Reumáticos = 67,8% vs Bicúspides = 79,7%, p = 0,27) quando no grupo pareado (Reumáticos = 72,5% vs Bicúspides = 82,9%, p = 0,46). A incidência cumulativa de reoperações no autoenxerto pulmonar após 20 anos também foi semelhante entre o grupo não pareado (Reumáticos 13,4% vs Bicúspides 14,4%, p = 0,67) e pareado (Reumáticos 11,6% vs BAV p 21,1%, p = 0,47). A disfunção do autoenxerto pulmonar por envolvimento reumático foi detectado em apenas 3 ocasiões. A incidência cumulativa de reoperações no homoenxerto da via de saída do ventrículo direito foi maior em pacientes com valva aórtica bicúspide no grupo não pareado (Reumáticos = 5,5% vs Bicúspides = 16,7%, p = 0,035), mas esta diferença tornou-se não significativa após pareamento por análise de propensão (Reumáticos = 9,9% vs Bicúspides = 32,3%, p = 0,051). A incidência cumulativa das reoperações relacionados a Operação de Ross foi similar entre os grupos. Conclusões: Dentre pacientes submetidos a Operação de Ross, pacientes com doença valvar reumática tem sobrevida tardia e taxas de reoperação similar a pacientes com valva aórtica bicúspide.

Abstract: Introduction: Several authors consider the pulmonary autograft as the best substitute for aortic valve replacement in children, adolescents and young adults. The long-term survival and autograft durability have prompted the interest to broader utilization of the Ross Operation in different subset of patients. However, published results are derived from series that were mostly composed of selected bicuspid aortic valve and the impact of different aetiologies remains unknown. Aims: To evaluate the impact of rheumatic heart disease on the long-term outcomes of the Ross Operation when compared to patients with bicuspid aortic valves. Methods: We analyzed patients with rheumatic disease and bicuspid aortic valves who underwent a Ross Operation between 1995 and 2020. The primary outcomes were late survival and reoperations on the pulmonary autograft and the right ventricular allograft. We also performed a propensity score analysis to adjust for differences in baseline characteristics. The cumulative incidence of the events in the matched cohorts was compared using the Fine-Gray model. Results: There were 147 patients with rheumatic disease and 314 with bicuspid valves. The median clinical follow-up time was 11.6 (4.6; 1.4) years. In the unmatched population, patients with rheumatic disease were younger, more symptomatic, had worse left ventricular function and were more likely to present a preoperative diagnosis of aortic insufficiency. Propensity matching resulted in 86 pairs with similar baseline characteristics. Compared with those with bicuspid valves, rheumatic patients had similar 20-years survival both in the unmatched (RHD = 67.8% vs BAV = 79.7%, p = 0.27) and matched cohorts (RHD = 72.5% vs BAV = 82.9%, p = 0.46). Cumulative incidence of reoperations on the pulmonary autograft after 20 years was also comparable between them in the unmatched (RHD 13.4% vs BAV 14.4%, p = 0.67) and matched patients (RHD 11.6% vs BAV p 21.1%, p = 0.47). Pulmonary autograft dysfunction due to rheumatic involvement was detected in only three occasions. Cumulative incidence of reoperations on the right sided allograft was higher in patients with bicuspid aortic valves in the unmatched cohort (RHD = 5.5% vs BAV = 16.7%, p = 0.035), but became non-significant after propensity score matching (RHD = 9.9% vs BAV = 32.3%, p = 0.051). The cumulative incidence of all Ross-related reoperations was similar in both groups. Conclusions: Among patients undergoing Ross Operation, patients with rheumatic heart disease had similar long-term survival and rates of reoperations, when compared to patients with bicuspid aortic valves.