Alterações hemodinâmicas distintas que culminam com a síndrome postural ortostática taquicardizante

Abstract

Resumo: Fundamento: A Síndrome Postural Ortostática Taquicardizante (SPOT) é definida como uma forma de intolerância ortostática, caracterizada por um aumento excessivo da frequência cardíaca que ocorre em pé, sem hipotensão arterial associada. Por apresentar sintomas crônicos e geralmente sistêmicos, e diante de diversos mecanismos fisiopatológicos envolvidos, é de suma importância a caracterização da resposta hemodinâmica individual do paciente com SPOT para a escolha da melhor intervenção terapêutica. Objetivo: descrever as alterações hemodinâmicas envolvidas em pacientes com SPOT durante o teste de inclinação (Tilt test) e comparar com um grupo controle de pacientes saudáveis. Pacientes e métodos: Foram incluídos 50 pacientes com Tilt test positivo para SPOT, que foram comparados com 50 pacientes saudáveis. Os parâmetros hemodinâmicos foram obtidos de forma não invasiva por um monitor hemodinâmico (Task Force® Monitor), utilizando variações da bioimpedância torácica. Os valores médios dos parâmetros foram analisados em três períodos: posição supina (S); 5 a 10 (tilt 10’); e 15 a 20 (tilt 20’) minutos de inclinação. Os grupos foram comparados em relação aos resultados em cada momento de avaliação e em relação às diferenças ocorridas entre a posição S, tilt 10’e tilt 20'. A comparação entre proporções entre dois grupos foi feita pelo teste de Fisher. A comparação de médias entre dois grupos foi realizada o teste t ou Mann-Whitney, e entre três ou mais grupos por ANOVA. A comparação das médias de medidas repetidas entre dois grupos foi realizada por ANOVA-RM ou teste de Friedman. Os melhores pontos de corte para cada variável foram determinados pela análise ROC. A associação entre múltiplas variáveis e o diagnóstico de SPOT foi realizada por regressão logística. Os dados estão descritos como mediana e intervalo interquartil ou proporções. Foram considerados significativos os resultados cujos valores de p <0,05. Resultados: Houve predominância do sexo feminino no grupo SPOT em comparação com o grupo controle (86% vs. 56%, respectivamente, p=0,001). Pacientes com SPOT demonstraram maior frequência cardíaca (FC)[74 bpm (65 a 83) vs. 67 (62 a 72), p<0,001] e menor volume sistólico (VS)[83,0 mL(68,7-92,0) vs. 90,0 (78,0-111,0), p<0,001] em repouso em comparação com pacientes controle. A resposta ao teste ortostático em pacientes com SPOT caracterizou-se por queda ainda maior do VS nos dois grupos [deltaIVS -20,0 mL (-32,5 a -5,0) vs. -16,0 (- 28,0 a -8,0), p=NS]. Entretanto, houve queda da resistência vascular periférica (RVP) apenas no grupo SPOT [deltaRVP: -39,0 (-189 a 146) vs. 167,5 (31,0 a 325, p<0,001]. De acordo com os melhores pontos de corte obtidos pela curva ROC para a variação do IVS (-15,5%) e IRVP (-5,5%), observamos quatro grupos distintos de pacientes do grupo SPOT. Nestes pacientes, 12% apresentou elevação tanto do IVS quanto do IRVP após o desafio ortostático, 38% apresentou queda no IRVP com manutenção ou elevação do IVS, 32% apresentou queda do IVS com manutenção ou elevação do IRVP e 18% apresentou queda das duas variáveis simultaneamente. Estes quatro grupos foram significativamente diferentes de acordo com a variação da FC após o desafio ortostático (ANOVA, P=0,002). O índice de massa corporal (IMC), as variações do IVS e do IRVP durante a posição ortostática correlacionaram-se fortemente com a variação da FC e diagnóstico de SPOT [AUC= 0,85 (IC95% 076-0,91), p<0,0001]. Conclusão: Evidenciamos a existência de quatro populações distintas quanto à variação hemodinâmica ao Tilt test no grupo SPOT. Encontramos a presença de pontos de corte relacionados à RVP e ao VS que podem ser úteis para diagnosticar e determinar a terapêutica no SPOT. As variações do IRVP, IVS e o IMC contribuem significativamente para determinar o diagnóstico de SPOT no Tilt test, sendo a acurácia deste modelo de 85%.

Abstract: Background: Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome (POTS) is defined as a form of orthostatic intolerance, characterized by an excessive increase in heart rate that occurs standing, without arterial hypotension associated. Since it presents chronic and usually systemic symptoms and given the several pathophysiological mechanisms involved, it is of paramount importance to characterize the individual hemodynamic response of patients with SPOT to choose the best therapeutic intervention.Objective: To describe the hemodynamic changes involved in patients with SPOT during the Tilt test and compare them with a control group of healthy patients. Patients and methods: Fifty patients with positive Tilt test for SPOT were included, which were compared with 50 healthy patients. Hemodynamic parameters were obtained noninvasively by a hemodynamic monitor (Task Force® Monitor), using variations in thoracic bioimpedance. The parameters of average values were analyzed in three periods: supine position (S); 5 to 10 (tilt 10'); and 15 to 20 (tilt 20') minutes of tilting. The groups were compared in relation to the results at each evaluation moment and in relation to the differences that occurred between position S, tilt 10', and tilt 20'. The comparison between proportions between two groups was made by Fisher's test. The comparison of the average between two groups was performed the t or Mann-Whitney test, and between three or more groups by ANOVA. The comparison of the average of repeated measurements between two groups was performed by ANOVA-RM or Friedman's test. The best cut-off points for each variable were determined by ROC analysis. The association between multiple variables and the diagnosis of SPOT was performed by logistic regression. The data are described as median and interquartile range or proportions. The results considered meaningful were those whose p-values were <0.05. Results: There was a predominance of females in the SPOT group compared to the control group (86% vs. 56%, respectively, p=0.001). Patients with SPOT demonstrated increased heart rate (HR) [74 bpm (65 to 83) vs. 67 (62 to 72), p<0.001] and lower systolic volume (SV) [83.0 mL (68.7-92.0) vs. 90.0 (78.0-111.0), p<0.001] at rest compared to control patients. The response to orthostatic test in patients with SPOT was characterized by an even greater drop in SV in both groups [deltaSVI -20.0 mL (-32.5 to -5.0) vs. -16.0 (-28.0 to -8.0), p=NS]. However, peripheral vascular resistance (PVR) was reduced only in the SPOT group [deltaPVR: -39.0 (-189 to 146) vs. 167.5 (31.0 to 325, p<0.001]. According to the best cut-off points obtained by the ROC curve for the variation of SVI (-15.5%) and PVRI (-5.5%), we observed four distinct groups of patients in the SPOT group. In these patients, 12% presented an increase in both SVI and PVRI after the orthostatic challenge, 38% presented a drop in PVRI with maintenance or elevation of the SVI, 32% presented a drop in SVI with maintenance or elevation of PVRI and 18% presented a drop in the two variables simultaneously. These four groups were significantly different according to the HR variation after the orthostatic challenge (ANOVA, P=0.002). Body mass index (BMI), SVI, and PVRI variations during orthostatic position were strongly correlated with HR variation and diagnosis of SPOT [AUC= 0.85 (95%CI 076-0.91), p<0.0001]. Conclusion: We revealed the existence of four distinct populations regarding hemodynamic variation to the tilt test in the SPOT group. We found the presence of cut-off points related to PVR and SV that may be useful to diagnose and determine therapy in SPOT. Variations in PVRI, SVI, and BMI contribute significantly to the diagnosis of SPOT in the Tilt test, and the accuracy of this model is 85%.