Avaliação prognóstica da reserva microvascular isquêmica periférica na sepse

Abstract

Resumo: Os distúrbios da reatividade microvascular têm sido associados às disfunções orgânicas e a piores desfechos clínicos na sepse. O potencial diagnóstico e prognóstico da avaliação da reserva microvascular isquêmica periférica (RMIP) como forma de monitorização desses distúrbios foi demonstrado recentemente no choque séptico. No entanto, até o momento, não existem evidências claras na literatura confirmando tal achado na sepse e investigando possíveis fatores associados ao seu valor prognóstico. Nesse sentido, o presente trabalho buscou avaliar essa ferramenta de monitorização microcirculatória na sepse e investigar a influência dos níveis de lactato e dos neuropeptídeos no potencial prognóstico da RMIP. Trata-se de um estudo observacional realizado em 4 unidades de terapia intensiva (UTI) de Curitiba-PR, entre novembro de 2020 e maio de 2022. Foram incluídos pacientes adultos com o diagnóstico de sepse. Após o período de ressuscitação volêmica, a RMIP foi avaliada utilizando a associação dos métodos de hiperemia reativa pós oclusão (HRPO) vascular com o índice de perfusão periférica (IPP) por dois dias consecutivos. Adicionalmente, foram coletadas amostras de sangue venoso periférico pré e pós teste nas primeiras 24 horas (h) para avaliação dos níveis de neuropeptídeos, e de sangue arterial pré-teste no 1º e 2º dia de avaliação para análise dos níveis lactato sérico. Análises realizadas: 1. Comparação dos dados entre grupos com alta e baixa RMIP na sepse; 2. Avaliação prognóstica seriada da RMIP na sepse e seus subgrupos (com e sem choque); 3. Análise das variações dos níveis de lactato entre os grupos (alta e baixa RMIP) ao longo das primeiras 48 h do diagnóstico da sepse no contexto da hiperlactatemia persistente (HP); 4. Correlação entre os níveis de lactato e sua dinâmica temporal (DTL) ao longo das primeiras 48 h com a RMIP; 5. Correlação entre os níveis basais dos neuropeptídeos e suas variações pré e pós teste de HRPO com a RMIP nas primeiras 24 h do diagnóstico da sepse. Foram incluídos no estudo 226 pacientes. Desses, 117 (52%) apresentavam-se com baixa RMIP e 109 (48%) com alta RMIP no 1º dia de avaliação. A presença de uma alta RMIP foi associada a uma maior mortalidade intra-hospitalar em 28 dias na sepse (RR 1,25, IC 95% 1.00-1,55, p = 0,04), e manteve-se como preditor independente na análise multivariada. Já quando analisamos tais diferenças nos subgrupos da sepse, essas somente foram significativas no choque séptico, tendo o grupo de alta RMIP um maior risco para mortalidade (RR 2,14, IC 95% 1,49-3,08, p = 0,01), quando comparado com o de baixa RMIP. A análise temporal da RMIP não demonstrou manutenção do valor preditivo para mortalidade ao longo das primeiras 48 h em nenhum dos grupos (p > 0,05). A avaliação da variação dos níveis do lactato ao longo das primeiras 48 h mostrou uma redução mais efetiva no grupo com baixa RMIP (p < 0,01). Adicionalmente foi verificada uma fraca correlação entre RMIP (%) e níveis de lactato (mmol/L) no 1º dia de avaliação (r = 0,23; p < 0,05). No entanto, não foram observadas correlações significativas (p > 0,05) entre essas variáveis no 2º dia, nem entre a RMIP 24 h (%) com os valores da DTL (%). Por fim, o presente estudo não observou correlações significativas entre os níveis basais (pg/ml) ou variações dos níveis de neuropeptídeos pré e pós teste HRPO (%) e a RMIP (%) dentro das primeiras 24 h do diagnóstico (p > 0,05). Em conclusão, a presença de uma alta RMIP demonstrou ser um potencial marcador prognóstico na sepse nas primeiras 24 h do diagnóstico, sendo que os valores no choque séptico representaram possíveis mediadores de efeito. Aditivamente, a RMIP parece influenciar positivamente nos níveis de lactato, de tal forma que pacientes com uma baixa RMIP aparentemente reduzem mais eficientemente esse biomarcador no contexto da HP. Por fim, embora os neuropeptídeos possam ter um papel prognóstico na sepse, estes não parecem contribuir para a RMIP.

Abstract: Disorders of microvascular reactivity have been associated with organ dysfunction and worse clinical outcomes in sepsis. The diagnostic and prognostic potential of ischemic peripheral microvascular reserve (PIMR) assessment to monitor these disturbances was recently demonstrated in septic shock. However, so far, there is no clear evidence in the literature confirming such findings in sepsis and investigating possible factors associated with its prognostic value. In this sense, the present study aimed to validate this new tool for microcirculatory monitoring in sepsis and to investigate the influence of lactate levels and neuropeptides on the prognostic potential of PIMR. This observational study was conducted in four intensive care units in Curitiba-PR between November 2020 and May 2022. Adult patients diagnosed with sepsis were included. After the volume resuscitation period, the PIMR was evaluated using the association of vascular post-occlusion reactive hyperemia (PORH) with the peripheral perfusion index (PPI) methods for two consecutive days. Additionally, pre and post-test peripheral venous blood samples were collected in the first 24 h to assess neuropeptide levels, and pre-test arterial blood samples were collected on the first and second days of evaluation to analyze serum lactate levels. Analyses: 1. Comparison of data between groups with high and low PIMR in sepsis; 2. Serial prognostic evaluation of PIMR in sepsis and its subtypes (with and without shock); 3. Analysis of variations of lactate levels between groups (high and low PIMR) over the first 48 h of sepsis diagnosis in the context of persistent hyperlactatemia (PH); 4. Correlation between lactate levels and their temporal dynamics (TDL) over the first 48 h with PIMR; 5. Correlation between baseline neuropeptide levels and their variations pre and post-PORH test with PIMR over the first 24 h of sepsis diagnosis. Two hundred twenty-six patients were included in the study. 117 (52%) of these had low PIMR, and 109 (48%) had high PIMR on day 1 of evaluation. A high PIMR was associated with higher in-hospital 28-day mortality rates in sepsis (RR 1.25, 95% CI 1.00-1.55, p = 0.04), maintaining its value to prognosis in multivariate analysis. When we analyzed such differences in sepsis subgroups, they were only statistically significant in septic shock, and the group with high PIMR had a higher risk for 28-day mortality (RR 2.14, 95% CI 1.49-3.08, p = 0.01) when compared to the group with low PIMR. Subsequently, a temporal analysis of PIMR did not demonstrate maintenance of the predictive value for mortality over the first 48 h in either group (p > 0.05). Evaluation of the variation in lactate levels between groups over the first 48 h showed a more effective reduction in lactate levels in the group with low PIMR (p < 0.01). Furthermore, a weak correlation was found between PIMR (%) and lactate levels (mmol/L) on day 1 of evaluation (r = 0.23; p < 0.05). However, no significant correlations (p > 0.05) were observed between these variables on day 2, nor between 24 h PIMR (%) with TDL values (%). Finally, the present study observed no statistically significant correlations between baseline levels (pg/ml) or variations in pre- and post-test PORH neuropeptide levels (%) and the PIMR (%) within the first 24 h of diagnosis (p > 0.05). In conclusion, a high PIMR was shown to be a potential prognostic marker in sepsis within the first 24 h of diagnosis, with values in septic shock representing possible effect mediators. Additively, PIMR appears to positively influence lactate levels, such that patients with a low PIMR apparently reduce these biomarker levels more efficiently in the context of PH. Finally, although neuropeptides may have a prognostic role in sepsis, they do not appear to contribute to PIMR.