Características estruturais do esmalte afetado por hipomineralização de molares e incisivos : revisão sistemática de estudos in vitro
Resumo
Resumo: A hipomineralização de molares e incisivos (HMI) é um defeito qualitativo do esmalte dentário que afeta um ou mais primeiros molares permanentes (PMPs), podendo afetar também os incisivos permanentes. Clinicamente, pode ser observada a presença de opacidades demarcadas, fratura pós-eruptiva do esmalte dental, restaurações atípicas e a exodontia devido à HMI. Devido a essas lesões, os dentes com HMI apresentam maior hipersensibilidade, maior risco a lesões de cárie e fraturas pós-eruptivas do esmalte, bem como altas taxas de insucessos nas restaurações. Estudos mostram que essas consequências clínicas derivam de uma estrutura porosa, desorganizada, pouco densa, rica em proteínas e com piores propriedades mecânicas quando comparada a dos dentes hígidos. No entanto, é possível observar que vários estudos sobre as características estruturais do esmalte hipomineralizado presentes na literatura têm desfechos e metodologias diversas, apresentando dados conflitantes entre eles. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar as características estruturais do esmalte afetado pela HMI por meio de revisão sistemática com metanálise. O protocolo do estudo foi previamente registrado no PROSPERO (CRD42020200214). Uma busca sistemática foi conduzida nas bases de dados PubMed, Cochrane Library, Scopus, Embase, BVS e Web of Science no período de 10 de janeiro de 2021 a 02 de fevereiro de 2021. Todos os estudos in vitro que avaliaram alterações estruturais presentes nos dentes com HMI foram considerados. Após a seleção por título e resumo, dois pesquisadores independentes realizaram a extração e síntese dos dados dos textos completos. A análise do risco de viés foi realizada de acordo com critério elaborado pelo autor, contemplando: Seleção da Amostra, Execução, Apresentação dos Dados, Variáveis de Confusão e Análise Estatística, sendo atribuído um ponto para cada aspecto presente. A qualidade dos estudos foi então computada pela soma dos pontos, que poderia variar em uma escala de O a 12 pontos. As metanálises foram realizadas a partir dos dados quantitativos entre amostras de esmalte afetado e esmalte hígido obtidos a partir de metodologias similares que permitissem a comparação. Estimou-se a diferença padronizada de médias (sdm) recorrendo-se ao modelo randômico com nível de significância de 5% no software Revman (Revman 5.3, Cochrane Collaboration). A qualidade de evidência para cada desfecho avaliado na metanálise foi verificada utilizando-se o GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Dos 2223 estudos inicialmente selecionados, 25 foram incluídos. Os desfechos avaliados foram: microestrutura, porosidade, cristalinidade, conteúdo proteico, composição mineral, densidade mineral, resistência flexural, módulo de elasticidade, microdureza e fluorescência induzida por luz ou laser. Os dados quantitativos inseridos na metanálise foram os conteúdos de Cálcio (Ca), Fósforo (P), Carbono (C), Oxigênio (O); as proporções de Cálcio/Fósforo (Ca:P) e Cálcio/Carbono (Ca:C); e as características fisico mecânicas (densidade mineral e microdureza), cujo resultado mostrou no esmalte hipomineralizado uma diminuição significativa da microdureza (p < 0,00001), da densidade mineral para as lesões creme, amarelas e marrons (p = 0,04; p < 0,00001; p < 0,00001, respectivamente) e dos conteúdos de Cálcio (p = 0,01) e Fósforo (p = 0,007). A qualidade da evidência de acordo com o GRADE foi muito baixa para todos os desfechos analisados, visto que todos os 25 estudos apresentaram fragilidades metodológicas inerentes aos estudos in vitro. Concluiu-se, baseado em uma evidência considerada muito baixa, que o esmalte com HMI apresenta redução significativa da sua microdureza, densidade mineral e conteúdo de Cálcio e Fósforo quando comparado ao esmalte sem HMI. Abstract: Molar incisor hypomineralization (MIH) is a qualitative defect of enamel that affects one or more permanent first molars and may also affect permanent incisors. Clinically, it can be observed the presence of demarcated opacities, post-eruptive fracture of the dental enamel, atypical restorations and extraction dueto MIH. Because of these lesions, teeth with HMI have more hypersensitivity, risk of caries and post-eruptive breakdown of enamel, as well as high rates of failure in restorations. Studies show that these clinical consequences derive from a porous, disorganized, low dense, rich in proteins enamel which has worse mechanical properties when compared to healthy teeth. However, it is possible to observe that several studies on the structural characteristics of hypomineralized enamel present in the literature have different outcomes and methodologies, presenting conflicting data between them. Thus, the aim of this study was to evaluate the structural characteristics of enamel affected by HMI through a systematic review study with meta-analysis. The study protocol was previously registered in PROSPERO (CRD42020200214). A systematic search was conducted in PubMed, Cochrane Library, Scopus, Embase, BVS and Web of Science databases between January 10 and February 2, 2021. All in vitro studies that evaluated structural changes present in teeth with HMI were included. After selection by title and abstract, two independent researchers performed the extraction and synthesis of data from the full texts. The risk of bias analysis was performed according to the criteria elaborated by the autors, including: Sample Selection, Execution, Data Presentation, Confusion Variables and Statistical Analysis, with a point being assigned for each aspect present. The quality of the studies was then computed by the sum of the points, which could vary on a scale from O to 12 points. Meta-analyses were performed in order to compare quantitative data between HMI and control samples for each aspect evaluated, estimating the standardised mean difference (smd), using the random model with a significance level of 5% in the Revman software (Revman 5.3, Cochrane Collaboration). The quality of evidence for each outcome assessed in the meta-analysis was verified using the GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Of the 2223 studies, 25 were included and the outcomes evaluated were: microstructure, porosity, crystallinity, protein content, mineral composition, mineral density, flexural strength, modulus of elasticity, microhardness and fluorescence induced by light or laser. The quantitative data included in the meta-analysis were the contents of Caleium (Ca), Phosphorus (P), Carbon (C), Oxygen (O); the proportions of Calcium: Phosphorus (Ca:P) and Calcium:Carbon (Ca:C) and physical mechanical characteristics (mineral density and microhardness), which result showed a significant decrease in microhardness in hypomineralized enamel (p < 0.00001 ), mineral density for cream, yellow and brown lesions (p = 0.04; p < 0.00001; p < 0.00001, respectively) and the contents of Calcium (p = O.OI) and Phosphorus (p = 0.007).The quality of evidence according to GRADE was very low for all outcomes analyzed, and all 25 studies had methodological weaknesses inherent in in vitro studies. ln conclusion, based on very low evidence, enamel with HMI presents a significant reduction in its microhardness, mineral density and caleium and phosphorus content when compared to enamel without HMI.
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