Comparação entre morfina intratecal e bloqueio do nervo femoral para analgesia pós-operatória em cirurgia de reconstrução ligamentar de joelho

Abstract

Resumo: Justificativa e objetivo: Não há consenso na literatura sobre qual a técnica mais adequada para prover analgesia pós-operatória em cirurgias de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) de joelho com o uso de tendões flexores. Com base nisso, optou-se por avaliar a intensidade da dor e a necessidade de opioide no pós-operatório deste grupo de pacientes, comparando o bloqueio do nervo femoral (BNF) à administração de morfina no espaço subaracnoide e ao grupo controle e descrever a ocorrência de reações adversas relacionadas às técnicas em questão. Método: Ensaio clínico e randomizado, no qual avaliou-se a dor através da escala visual numérica (EVN) em 6, 12 e 24 horas do período pós-operatório de 95 pacientes com idade entre 18 e 65 anos, ASA I e II, sem déficit neurológico dos membros inferiores, diabetes, outras queixas álgicas, coagulopatias ou sinais de infecção no sítio das punções. Todos os pacientes foram submetidos à reconstrução do LCA do joelho com o uso de tendões flexores entre dezembro de 2013 e dezembro de 2014, sob raquianestesia com 15 mg de bupivacaína isobárica e receberam analgesia endovenosa de resgate (tramadol 50 mg). O grupo controle (grupo C), composto de 22 pacientes, não recebeu outra técnica senão a anteriormente descrita. Ao grupo M associou-se a administração de 100 ?g de morfina intratecal (21 pacientes), enquanto ao grupo R0,37 e R0,25 associou-se BNF com 25 ml de ropivacaína 0,37% (20 pacientes) e 0,25% (20 pacientes), respectivamente. Doze pacientes foram excluídos, restando 83 pacientes para as análises subsequentes. Resultados: Dentre os pacientes do grupo C, M, R0,37 e R0,25, 27,3%, 14,3%, 10% e 5%, respectivamente, solicitaram 50 mg de tramadol entre 8 e 14 horas do pós-operatório, sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Estes pacientes foram excluídos das análises subsequentes relacionadas à dor para evitar interferências na EVN. Não ocorreu diferença significativa entre os grupos quanto à presença ou ausência de dor e quanto a sua intensidade nas avaliações em 6, 12 e 24 horas. Houve maior incidência de retenção urinária no grupo M quando comparado ao grupo R0,37 (23,8% versus 0%) e de bloqueio motor prolongado da musculatura do quadríceps ao comparar o grupo R0,37 ao grupo M e ao grupo C (30% versus 0%). Conclusão: A associação da morfina intratecal ou do BNF à técnica anestésica padrão não demonstrou benefícios clinicamente relevantes na analgesia pós-operatória em pacientes submetidos à reconstrução do LCA com o uso de tendões flexores. Observou-se maior incidência de retenção urinária no grupo M e de bloqueio motor prolongado da musculatura do quadríceps no grupo R0,37. Palavras-chave: Dor aguda. Reconstrução do ligamento cruzado anterior. Bloqueio do nervo femoral. Anestesia espinhal.

Abstract: Background and Objective: There is no consensus in the literature as to the most adequate technique to provide postoperative analgesia in knee anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction surgeries with the use of flexor tendons. We opted to evaluate pain intensity and postoperative opioid needs in this group of patients, comparing femoral nerve block (BNF) with administration of morphine in the subarachnoid space and the control group and to describe the occurrence of adverse reactions related to the techniques in question. Method: A randomized clinical trial in which postoperative pain was assessed through the numerical visual scale (NVS) at 6, 12 and 24 hours postoperatively in 95 patients aged 18-65 years, ASA I and II, without neurological deficits of the lower limbs, diabetes, other painful complaints, coagulopathies or signs of infection at the puncture site. All patients underwent knee ACL reconstruction using flexor tendons between December 2013 and December 2014 under spinal anesthesia with 15 mg of isobaric bupivacaine and received intravenous rescue analgesia (tramadol 50 mg). The control group (group C), composed of 22 patients, received no other technique than previously described. Group M was associated with 100 ?g of intrathecal morphine (21 patients), whereas in the R0,37 and R0,25 groups BNF was associated with 25 ml of 0.37% ropivacaine (20 patients) and 0.25% (20 patients), respectively. Twelve patients were excluded and 83 were submitted to subsequent analyzes. Results: Among the patients in group C, M, R0,37 and R0,25, 27.3%, 14.3%, 10% and 5%, respectively, requested 50 mg of tramadol between 8 and 14 hours postoperative with no statistically difference between groups. These patients were excluded from subsequent pain-related analyzes to avoid interference with NVS. There was no significant difference between the groups regarding the presence or absence of pain and their intensity at the 6, 12 and 24 hour evaluations. There was a higher incidence of urinary retention in the M group when compared to the R0,37 group (23.8% versus 0%) and prolonged motor block of the quadriceps muscle when comparing the R0,37 group to the M group and the C group (30 % versus 0%). Conclusion: The association of intrathecal morphine or BNF with the standard anesthetic technique did not demonstrate clinically relevant benefits in postoperative analgesia in patients undergoing ACL reconstruction with the use of flexor tendons. There was a higher incidence of urinary retention in the M group and prolonged motor block of the quadriceps muscle in the R0,37 group. Palavras-chave: Acute pain. Anterior cruciate ligament reconstruction. Femoral nerve block. Spinal anesthesia.