Análise da transição da classificação de limitação de suporte terapêutico entre o período de admissão e desfecho da UTI : um estudo de coorte

Abstract

Resumo: Contextualização: Com o envelhecimento populacional e o melhor controle de doenças crônicas, observa-se mudança no perfil dos pacientes admitidos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Pacientes com acometimento agudo de doença crônica avançada frequentemente necessitam de Limitação de Suporte Terapêutico (LST) já na admissão ou durante o internamento. A ausência de definições claras de LST pode gerar sofrimento adicional e dificultar a comunicação multiprofissional. Objetivos: O objetivo primário foi analisar a transição da classificação de LST entre a admissão e o desfecho da UTI. Objetivos secundários incluíram descrever o perfil dos pacientes segundo a LST na admissão e no desfecho, caracterizar aqueles que modificaram o nível de LST, analisar a variação diária do nível de LST, identificar o momento mais frequente de instituição da LST e avaliar associações com APACHE II e SOFA. Métodos: Estudo de coorte incluindo 13.215 pacientes adultos internados em 123 leitos de UTI de cinco hospitais de Curitiba entre maio de 2023 e dezembro de 2024. Foram excluídos pacientes em protocolo de morte encefálica ou com dados incompletos. Todos os pacientes foram classificados diariamente em cinco níveis de classificação LST: A (cuidados intensivos completos, incluindo RCP), B (cuidados intensivos completos sem RCP), C (não implementar novas estratégias de suporte), D (retirar suporte), E (manter função orgânica em protocolo de doador). Foram comparadas características de admissão (idade, sexo, comorbidades, motivo do internamento, fragilidade, APACHE II, SOFA diário) e desfecho (ventilação mecânica, drogas vasoativas, terapia renal substitutiva, infecção nosocomial, tempo de permanência, mortalidade, dependência funcional). A variação do nível de LST foi avaliada por teste de simetria e regressão logística ordinal, além de modelos longitudinais para análise diária. Resultados: A transição de LST da admissão para o desfecho foi significativa (p<0,001), com 91% dos pacientes em LST A mantendo o nível, mas com progressão notável para níveis mais restritivos. Idade avançada (OR=2,03), maior fragilidade (OR=1,42) e SOFA elevado (OR=1,27) aumentaram a probabilidade de progressão para LST restritivo. A maior parte das instituições de LST ocorreu no primeiro dia. Pacientes com LST no desfecho (n=1.718) eram mais idosos (76 ± 14; 77 ±12; 74 ± 13 vs. 64 ± 17 anos), frágeis [ECF (B e C) 6 (4-7) vs. 3,00 (3,00 - 4,00)] e graves na admissão (SOFA 5 (3-8); 7 (4-9); 6 (4-9) vs. 1 (0-4); p<0,001). Internamentos clínicos, múltiplas comorbidades, maior incidência de intervenções e complicações, tempo de permanência mais longo, mortalidade elevada e dependência funcional significativa foram observados (p<0,001). Conclusão: Pacientes que evoluem para LST mais restritivo apresentam idade avançada, fragilidade e gravidade elevada, curso clínico complexo e desfechos piores. A instituição precoce da LST reforça a importância da avaliação prognóstica inicial e da integração de cuidados paliativos desde a admissão, promovendo discussões estruturadas sobre objetivos do cuidado e melhorando a qualidade do fim de vida em UTI

Abstract: Background: Population aging and improved management of chronic diseases have shifted the profile of patients admitted to Intensive Care Units (ICUs). Individuals with acute decompensation of advanced chronic conditions frequently require Limitation of Life-Sustaining Treatment (LLST) upon admission or during hospitalization. Variability in defining LLST may provoke moral distress and compromise care team alignment. Patients with acute exacerbations of advanced chronic illness often require LLST upon admission or during hospitalization. The lack of clear LLST definitions may lead to additional suffering and hinder multidisciplinary communication. Objectives: The primary objective was to analyze the transition in LLST classification between ICU admission and outcome. Secondary objectives included describing patient profiles according to LLST status at admission and outcome, characterizing those who changed LLST levels, analyzing daily variations in LLST levels, identifying the most frequent timing of LLST implementation, and evaluating associations with APACHE II and SOFA scores. Methods: A cohort study including 13,215 adult patients admitted to 123 ICU beds across five hospitals in Curitiba between May 2023 and December 2024. Patients under brain death protocols or with incomplete data were excluded. All patients were classified daily into five LLST levels: A (full intensive care, including CPR), B (full intensive care without CPR), C (no new support strategies), D (withdrawal of support), E (organ maintenance for donor protocols). Admission characteristics (age, sex, comorbidities, admission reason, frailty, APACHE II, daily SOFA) and outcomes (mechanical ventilation, vasopressors, renal replacement therapy, nosocomial infection, length of stay, mortality, functional dependence) were compared. LLST variation was assessed using symmetry tests, ordinal logistic regression, and longitudinal models for daily analysis. Results: The transition in LLST levels from admission to outcome was significant (p<0.001), with 91% of patients in LST level A maintaining their status, though notable progression to more restrictive levels were observed. Advanced age (OR=2.03), higher frailty (OR=1.42), and elevated SOFA scores (OR=1.27) increased the likelihood of progression to restrictive LST. Most LST decisions occurred on the first day. Patients with LST at the outcome (n=1,718) were older (76 ± 14; 77 ± 12; 74 ± 13 vs. 64 ± 17 years), frailer [CFS (B and C) 6 (4–7) vs. 3.00 (3.00–4.00)], and more severely ill at admission (SOFA 5 [3–8]; 7 [4–9]; 6 [4–9] vs. 1 [0–4]; p<0.001). Medical admissions, multiple comorbidities, higher incidence of interventions and complications, longer hospital stays, elevated mortality, and significant functional dependence were observed (p<0.001). Conclusion: Patients who transitioned to restrictive LLST were older, exhibited greater frailty, and presented with higher illness severity scores at admission. These individuals experienced more complex ICU courses, characterized by prolonged interventions and significantly worse clinical outcomes. Early LLST implementation underscores the importance of initial prognostic assessment and integrating palliative care from admission, promoting structured discussions on care goals and improving end-of-life quality in ICUs