Neoplasia intraepitelial vulvar do tipo usual

Abstract

Resumo: A neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) é uma lesão escamosa intraepitelial não invasiva e precursora do carcinoma espinocelular invasivo (CEC) da vulva. A incidência da NIV vem aumentando de forma gradual e progressiva nos últimos anos, principalmente em mulheres mais jovens. Seu diagnóstico é realizado clinicamente e confirmado por biópsia. Não há rastreamento para a NIV. Seus fatores de risco são: infecção pelo papilomavírus humano (HPV), infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), múltiplas parcerias sexuais, tabagismo, baixo nível socioeconômico, antecedentes de doenças vulvares, neoplasia intraepitelial cervical (NIC), vaginal (NIVA) e anal e imunossupressão. Em 2004, a International Society for Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) propôs uma nova terminologia para a doença, classificando somente aquelas consideradas de alto grau em NIV, de acordo com a sua agressividade biológica, em dois tipos, a usual e a diferenciada. A imuno-histoquímica do p53 pode ser realizada simultaneamente ao exame histopatológico em todos os casos de NIV e CEC vulvar para auxiliar na definição da via da carcinogênese e, assim, possibilitar melhor acompanhamento clínico das pacientes. Além da expressão do p53 alterada, a proteína supressora de tumor GATA3 também se expressa de maneira distinta a depender da lesão vulvar. Portanto, a aplicação da imunohistoquímica GATA3 junto com p53 pode ser uma ferramenta útil para facilitar o diagnóstico diferencial da NIV. O sintoma mais comum da NIV é o prurido vulvar, presente em cerca de 60% dos casos. Embora a morfologia e o exame clínico formem aspectos críticos da investigação diagnóstica, a confirmação histológica é o padrão-ouro para o diagnóstico de qualquer lesão vulvar suspeita. A NIV usual tem correlação com a infecção por HPV, é mais comum em mulheres jovens, tem menor potencial invasivo e está menos associada ao carcinoma escamocelular vulvar. Não há consenso com relação ao tratamento da NIV porque ainda não se sabe a história natural da doença. Alguns dos motivos para se indicar o tratamento da NIV é aliviar sintomas e evitar a progressão da doença para o carcinoma invasivo, devendo ser individualizado para cada paciente. O tratamento ideal seria aquele que destruísse a lesão completamente, porém, preservando a anatomia e a função da vulva. O tratamento conservador pode prevenir alteração na anatomia vulvar, dor e complicações associadas as modalidades terapêuticas cirúrgicas. Algumas das opções de tratamento incluem procedimentos como a vulvectomia superficial parcial, a alça eletrocirúrgica, a excisão local com laser de CO2, a ablação com laser de CO2 e o tratamento tópico com imiquimod a 5%. A vigilância ao longo da vida das pacientes é essencial pelo alto risco de recorrência e progressão para câncer vulvar invasivo após o tratamento, porém, não há consenso sobre qual a melhora forma de acompanhar essas pacientes. A imunização com a vacina quadrivalente profilática contra os tipos de HPV 6, 11, 16 e 18 tem eficácia comprovada para prevenção da NIV usual e o CEC invasivo relacionado e deveria ser recomendada para as mulheres de populações alvo.

Abstract: Vulvar intraepithelial neoplasia (VIN) is a squamous, non-invasive, precursor lesion of spinocellular invasive vulvar carcinoma (SCC). VIN’s incidence is gradually and progressively rising in the last few years, especially in young women. It is clinically diagnosed, confirmed with biopsy. There is no screening for VIN. Its risk factors are: human papillomavirus (HPV) infection, human immunodeficiency virus (HIV) infection, multiple sexual partners, smoking, low socioeconomic level, immunosuppression, personal background of vulvar disease, cervical, vaginal or anal intraepithelial neoplasia. In 2004, International Society for Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) proposed a new terminology for the disease. Only those considered high grade VIN, according to its biological aggressiveness, were classified in two types: Usual and Differentiated. Immunohistochemical for p53 and histopathologic examination can be tested simultaneously in all cases of VIN and vulvar SCC, in order to help define carcinogenesis pathways, thus enabling better clinical follow-up. Besides the varied p53 expression, tumor suppressor protein GATA3 also expresses in a different way depending on the vulvar lesion. Therefore, immunohistochemical for GATA3 and p53 can be useful tools in VIN differential diagnosis. The most common symptom is vulvar itching in 60% of cases. Clinical examination and morphological aspect of the lesion are important in investigation, but histological confirmation is the gold-standard for any suspicious lesions. Usual VIN is related to HPV infection, is more common in young women, has lower invasive potential and is less associated with vulvar SCC. There is no consensus related to VIN treatment because the disease natural history is unknown. To alleviate symptoms and to avoid disease progression are some of the reasons to advise intervention. Ideally, the lesion should be completely destroyed maintaining vulvar anatomy and function. Conservative treatment can avoid vulvar deformity, pain and complications associated to surgical approach. Nowadays, therapeutic options include partial superficial vulvectomy, electrosurgical loop, CO2 laser local excision, CO2 laser ablation and topical treatment with 5% imiquimod. Lifetime surveillance is essential due to high risk of recurrence and progression to vulvar invasive cancer after treatment, nonetheless there is no consensus on the best practice for follow-up. Immunization with quadrivalent HPV vaccine for types 6, 11, 16 and 18 has proven efficacy for Usual VIN prevention and related invasive SCC, and should be recommended for women from target populations.