Avaliação prognóstica da monitorização da perfusão periférica na injúria renal aguda associada à sepse

Abstract

Resumo: Os distúrbios microcirculatórios estão implicados na origem e progressão das disfunções orgânicas secundárias a sepse. Entre os órgãos mais afetados, encontram-se os rins, e a progressão para injúria renal aguda (IRA) se correlaciona consideravelmente com a mortalidade. O potencial diagnóstico e terapêutico da avaliação perfusional periférica como forma de monitorização da microcirculação possivelmente pode auxiliar no manejo clínico dessas disfunções, em especial, a renal. No entanto, até o momento, não existem evidências claras na literatura demonstrando uma possível ligação entre os distúrbios microvasculares mensuráveis à beira de leito com o diagnóstico e prognóstico da associação SEPSE-IRA. Nesse sentido, o presente trabalho buscou avaliar a prevalência de hipoperfusão periférica entre pacientes com a associação SEPSE-IRA, seu impacto prognóstico seriado, e sua correlação com o balanço hídrico. Trata-se de um estudo observacional incluindo pacientes com idade ? 18 anos, admitidos nas unidades de terapia intensiva do Hospital das Clínicas da UFPR entre fevereiro e dezembro de 2019, com o diagnóstico de sepse. Após o período de ressuscitação volêmica, foi avaliada a perfusão periférica desses pacientes por meio dos métodos tempo de enchimento capilar (TEC) e do índice de perfusão periférica (IPP). Inicialmente, foi feita uma comparação dos dados entre pacientes com e sem IRA. Em seguida, verificada a relação entre a taxa de mortalidade intra-hospitalar em 28 dias e a hipoperfusão periférica no grupo com IRA. O papel prognóstico evolutivo do IPP durante 72 horas entre os pacientes com IRA foi analisado desde diagnóstico da sepse. Por fim, foi verificada a correlação entre o IPP e o balanço hídrico das primeiras 24 horas. Foram selecionados 141 pacientes. Desses, 28 (20%) pertenciam ao grupo sem IRA e 113 (80%) ao grupo com IRA. A análise de prevalência de hipoperfusão demonstrou em um dos métodos (TEC) uma diferença significativa entre os grupos (p = 0,01; OR=3,6; IC 95% 1,35-9,55), cuja associação perdeu efeito quando ajustada pelo uso de drogas vasoativas na análise multivariada. Anormalidades perfusionais em pacientes do grupo IRA diagnosticadas tanto pelo TEC (RR 1,96; IC 95% 1,25-3,08) quanto pelo IPP (RR 1,98; IC 95% 1,37-2,86) foram associadas a maiores de mortalidade intra-hospitalar em 28 dias (p < 0,01). A análise temporal do IPP demonstrou manutenção do valor preditivo para mortalidade ao longo das primeiras 72 h (p < 0,01). Encontrou-se também uma correlação significativa (r = - 0,20; p < 0,05), entre os valores do IPP pós ressuscitação com fluidos com o balanço hídrico dentro das primeiras 24 horas do diagnóstico da sepse. Em conclusão, foram encontradas diferenças de hipoperfusão periférica entre pacientes que evoluíram ou não com a injúria renal aguda associada a Sepse. Entretanto, é plausível que isso tenha ocorrido em decorrência do uso de drogas vasoativas. Adicionalmente, de forma marcante a presença dessas anormalidades perfusionais periféricas demonstram ser importantes marcadores prognósticos na associação SEPSE-IRA. Além disso, a avaliação perfusional periférica demonstra potencial em discriminar sobreviventes e não sobreviventes do grupo IRA no seguimento das primeiras 72 horas do diagnóstico de sepse. Aditivamente, o balanço hídrico possivelmente influência negativamente a perfusão periférica na associação SEPSE-IRA. Por fim, nossos resultados somados aos dados da literatura suportam a utilização da perfusão periférica como avaliação prognóstica nesses pacientes. Palavras-chave: Sepse. Injúria renal aguda. Microcirculação. Oximetria de pulso. Índice de perfusão periférica. Tempo de enchimento capilar. Balanço hídrico.

Abstract: Microcirculatory disorders have been consistently linked to the pathophysiology of sepsis. One of the major organs affected is the kidneys, resulting in sepsis-associated acute kidney injury (SA-AKI) that correlates considerably with mortality. The potential role of clinical assessment of peripheral perfusion as a possible tool for AKI management has not been established. To address this gap, the purpose of this study was to investigate the prevalence of peripheral hypoperfusion in SA-AKI patients, its association with clinical outcomes over time, and fluid balance. This is an observational study, including patients with sepsis aged ? 18 years admitted to the intensive care units at the Hospital de Clínicas of the University of Paraná - Brazil between February and December 2019. After fluid resuscitation, peripheral perfusion was evaluated using the capillary filling time (CRT) and peripheral perfusion index (PI) techniques. First, a comparison of hypoperfusion prevalence between SA-AKI and non-SAAKI groups was evaluated. Second, the 28-day in-hospital mortality rates between the groups predefined by the presence or absence of abnormal peripheral perfusion were made. Finally, the correlation between PI and fluid balance over the first 24 hours was verified. 141 patients were included, 28 (19%) in the non-SA-AKI group, and 113 (81%) in the SA-AKI group. The study revealed higher rates of peripheral hypoperfusion in the SA-AKI group using the CRT (OR 3.6; 95% CI 1.35-9.55; p < 0.05). However, this result lost significance after multivariate adjustment. Perfusion abnormalities in the SA-AKI group diagnosed by both CRT (RR 1.96; 95% CI 1.25-3.08) and PI (RR 1.98; 95% CI 1.37-2.86) methods were associated to higher rates of 28-day mortality (p < 0.01). The PI's temporal analysis showed a high predictive value for death over the first 72 h (p < 0.01). A weak negative correlation between post-resuscitation fluid PI values and the fluid balance was found (r = - 0,20; p < 0.05). In conclusion, differences of peripheral hypoperfusion were found among patients who evolved or not with Acute Kidney Injury Associated with Sepsis. However, it is plausible that this occurs due to the use of vasoactive drugs. Additionally, the presence of these peripheral perfusion abnormalities demonstrates to be independent prognostic markers in SA-AKI patients. In addition, peripheral perfusional evaluation demonstrates the potential to discriminate survivors and non-survivors of the AKI group following the first 72 hours of sepsis diagnosis. In addition, the fluid balance possibly negatively influences peripheral perfusion in the SA-AKI. Finally, our results add to the data in the literature support the use of peripheral perfusion as a prognostic evaluation in SA-AKI patients. Keywords: Sepsis. Acute renal injury. Microcirculation. Peripheral perfusion index. Capillary Refill time. Fluid balance.