Disfunção erétil : investigação da associação com a modulação autonômica cardíaca em sujeitos com diabetes mellitus e análise da evidência sobre a eficácia da intervenção por estimulação elétrica

Abstract

Resumo: Sabe-se que o processo de ereção é regulado, dentre outros fatores, pelo sistema nervoso autônomo que, frequentemente, sofre alterações na presença de doenças como o Diabetes Mellitus (DM). Nesse sentido, há poucos estudos que investiguem a influência da disfunção autonômica na função erétil em indivíduos diabéticos. Adicionalmente, formas não invasivas de tratamento para a DE são desejadas, especialmente para os homens que não são beneficiados com o tratamento mais utilizado atualmente, que é o medicamentoso, ou pelas outras opções disponíveis, como injeção intrauretral de fármaco que podem causar efeitos colaterais como dor, fibrose e deformidades penianas. A eletroestimulação tem sido sugerida como opção de tratamento para a DE, contudo ainda não há evidência conclusiva sobre sua efetividade. Portanto, nessa tese apresentamos resultados de estudos divididos em dois capítulos, segundo os objetivos de: i) avaliar a influência da disfunção autonômica na função erétil em homens com DM por meio de um estudo observacional transversal; e ii) sumarizar a evidência sobre a eficácia da eletroestimulação no tratamento da DE por meio de uma revisão sistemática. No capítulo 1, descrevemos os resultados de estudo clínico onde a função autonômica foi avaliada pela variabilidade da frequência cardíaca (VFC) e pelos testes de Ewing, que são preconizados para diagnóstico de neuropatia autonômica cardíaca (NAC), e a função erétil foi avaliada pelo Índice Internacional de Função Erétil em 70 voluntários diabéticos, sendo 26 DM do tipo 1 e 44 DM do tipo 2. Foi encontrada alta prevalência de DE, com maior proporção (70% e 34,8%, p= 0,007) e pior função erétil nos sujeitos com DM2 (mediana 18; IQR 11,25-27,00 comparada a 29; IQR 23,00-29,00, p=0,001). Alterações na modulação autonômica, avaliadas pelos índices da VFC, se relacionaram com a disfunção erétil tanto em DM1 (SDNN: p=0,48, p=0,028; LF: p=0,51, p=0,018; HF: p=0,43, p=0,049) quanto DM2 (SDNN: p=0,414, p=0,044; LF: p=0,43, p=0,03; HF: p=0,49, p=0,014). Essas associações se mantiveram apenas para os sujeitos com DM1 em um modelo linear generalizado (SDNN: B=0,143, SE=0,055, p=0,0174; LF: B=-0,122, SE=0,061, p=0,046; HF: B=0,121, SE=0,061, p=0,0473). Além disso, a proporção de diagnóstico de NAC foi maior em sujeitos com DM1 comparado a DM2 (48% e 14,7%, p=0,005). No capítulo 2, uma revisão sistemática foi elaborada segundo um protocolo que seguiu as orientações da Colaboração Cochrane e foi registrado na plataforma PROSPERO (CRD42021220170). Foram incluídos estudos randomizados controlados que avaliaram a função erétil como desfecho primário. Foi utilizado a ferramenta de análise de risco de viés da Cochrane e o sistema GRADE para avaliação da qualidade da evidência. De 3.352 artigos encontrados na busca, 3 se enquadraram nos critérios de inclusão. A eletroestimulação foi comparada ao placebo (diferença de média na escala IEEF-5 - MD= 4.60, 95% IC 0.28-8.92, n=22), exercício aeróbico (MD= 6.50, 95% IC 5.10-7.90, n=30) e treinamento dos músculos do assoalho pélvico (MD= 4.80, 95% CI 1.29-8.31, n=30). A evidência da efetividade da eletroestimulação na DE é inconclusiva, sendo a certeza da evidência considerada como muito baixa. Em conclusão, há associação entre disfunção autonômica e função erétil em homens diabéticos, principalmente com DM1 e a evidência sobre o efeito da eletroestimulação do tratamento da DE é inconclusiva.

Abstract: It is known that the erection process is regulated, among other factors, by the autonomic nervous system that often undergoes changes in the presence of diseases, such as Diabetes Mellitus (DM). There are few studies investigating the influence of autonomic dysfunction of erectile function in diabetic population. Additionally, non-invasive forms of treatment for ED are desired, especially for those who do not benefit from drug therapy, which is the most current treatment used, or other options, such as drug intraurethral injection, that has side effects as pain, fibrosis and penile deformities. Electrostimulation has been suggested as a treatment option for ED, however, there is still inconclusive evidence on its efficacy. Therefore, in this thesis we present results from studies divided in two chapters, according to the objectives: i) evaluate the influence of autonomic dysfunction on erectile function in men with DM using a cross-sectional study; and ii) summarize the evidence on the effectiveness of electrical stimulation in the treatment of ED in a systematic review. In chapter 1, we describe the results of a clinical study where a autonomic function was assessed using heart rate variability (HRV) and Ewing's tests, which are recommended for the diagnosis of cardiac autonomic neuropathy (CAN); and erectile function was evaluated using the International Index of Erectile Function in 70 diabetic volunteers, composed of 26 type 1 DM (T1DM) and 44 type 2 DM (T2DM). A high prevalence of ED was found, with a higher proportion (70% vs 34.8%, p=0.007) and worse erectile function in subjects with T2DM (median 18; IQR 11.25-27.00 compared to 29 IQR 23.00-29.00, p=0.001). Changes in autonomic modulation, evaluated by HRV, were related to erectile dysfunction in both types of DM, for DM1 (SDNN: p=0.48, p=0.028; LF: p=0.51, p=0.018; HF: p=0.43, =0.049) and DM2 (SDNN: p=0.414, p=0.044; LF: p=0.43, p=0.03; HF: p=0.49, p=0.014). These associations were maintained only for subjects with T1DM in a generalized linear model (SDNN: B=0.143, SE=0.055, p=0.0174; LF: B=-0.122, SE=0.061, p=0.046; HF: B =0.121, SE=0.061, p=0.0473). Furthermore, the proportion of CAN diagnosis was higher in subjects with T1DM compared to T2DM (48% and 14.7%, p=0.005). In chapter 2, a systematic review was done according to the Cochrane Collaboration recommendations and was registered in the PROSPERO platform (CRD42021220170). Randomized controlled trials that evaluated erectile function as a primary outcome were included. The Cochrane risk of bias analysis tool and GRADE were used to assess the certainty of the evidence. Of 3.352 articles retrieved in the search, 3 met the inclusion criteria. Electrostimulation was compared to placebo (Mean Difference - MD on the IEEF-5 scale 4.60, 95% CI 0.28-8.92, n=22), aerobic exercise (MD=6.50, 95% CI 5.10-7.90, n=30) and pelvic floor muscle training (MD= 4.80, 95% CI 1.29-8.31, n=30). The evidence of the effectiveness of electrostimulation in ED is inconclusive. Certainty of the evidence is very low. In conclusion, there is an association between autonomic dysfunction and erectile function in diabetic men, mainly with T1DM, and the evidence on the effect of electrostimulation in the treatment of ED is inconclusive.