Estudo do comportamento pós-operatório imediato de correção total de tetralogia de Fallot em crianças menores de dois anos de idade

Abstract

Resumo: A tetralogia de Fallot é uma cardiopatia congênita amplamente estudada no que diz respeito à sua morfologia, às técnicas operatórias e ao resultado cirúrgico. No entanto, poucos são os trabalhos que avaliam as alterações pulmonares secundárias ao hipofluxo e as relacionam à complicações no pós-operatório (PO). Foram objetivos desta pesquisa analisar o padrão da circulação pulmonar de crianças portadoras de tetralogia de Fallot de boa anatomia e sua influência no PO e avaliar a evolução pósoperatória destas crianças com relação ao comportamento das curvas de pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2), tempo de ventilação mecânica (VM) e tempo de internamento em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Trata-se de um estudo de coorte histórico, realizado com 57 pacientes menores de dois anos de idade, submetidos à correção total de tetralogia de Fallot de boa anatomia, sem cirurgia paliativa prévia e sem outras alterações cardíacas ou extracardíacas.Todas as crianças foram submetidas ao cateterismo pré-cirúrgico. Para análise do padrão da circulação pulmonar, os filmes de cateterismo foram revisados, considerando como critérios: a distribuição dos vasos arteriais pulmonares do hilo à periferia, a vascularização no terço distal no pulmão, a progressão destes vasos até a periferia e o preenchimento da rede venosa pulmonar. Estes critérios foram pontuados. A soma destas pontuações foi considerada para análise. A estenose pulmonar foi classificada quanto ao tipo e ao grau. Variáveis pré-operatórias, operatórias e pós-operatórias, padrão de circulação pulmonar e tipo e grau da estenose pulmonar foram relacionados ao desfecho clínico: comportamento da curva de PaO2 no PO (grupo 1 - PaO2<80mmHg por três dias consecutivos, grupo 2 - ausência desta alteração), tempo de VM (grupo 1 < 24 horas, grupo 2 > 24 horas) e tempo de permanência em UTI (grupo 1 < 5 dias, grupo 2 > 5 dias). Observou-se um padrão peculiar no comportamento da curva média de PaO2, com uma queda em determinado período seguida de recuperação espontânea. Importante alteração na curva de PaO2 foi mais frequente nas crianças com estenose pulmonar grave (p<0,05), nas submetidas à circulação extracorpórea (CEC) mais prolongada (104,70±16,25 versus 94,54±17,22 min, p<0,05), a temperaturas mais baixas (22,19±4,81 versus 25,73±3,95°C, p<0,01) e à parada circulatória total (PCT) (p<0,05). Crianças mais jovens (11,26±4,54 versus 14,05±4,61 meses, p<0,05) e que apresentaram infecção (p<0,001) ou arritmia (p<0,001) no PO necessitaram de maior tempo de VM. Crianças com estenose pulmonar grave (p<0,05), submetidas a maior tempo de CEC (100,96±17,50 versus 87,42±12,87 min, p<0,05) e de pinçamento aórtico (PAO) (75,18±14,69 versus 87,42±12,87 min, p<0,05) e as que apresentaram arritmia (p<0,05) ou infecção (p<0,05) permaneceram mais tempo internadas na UTI. O comportamento da curva de PaO2 é influenciado pelo tempo de CEC, pela exposição à PCT e pela gravidade da estenose pulmonar. Tempo de VM prolongado tem relação com menor idade do paciente e ocorrência de arritmia e infecção. Tempo de permanência em UTI é influenciado pela gravidade da estenose pulmonar, pelo tempo de CEC e de PAO prolongados e pela ocorrência de arritmia e infecção.

Abstract: Tetralogy of Fallot is a congenital heart disease widely studied with regard to its morphology, surgical techniques and surgical outcome. However, there are few studies that evaluate pulmonary changes secondary to hypoflow and relate them to postoperative complications (PO). The objectives of this study were to analyze the pattern of pulmonary circulation in children with tetralogy of Fallot with good anatomy and its influence on the postoperative period and to evaluate the postoperative evolution of these children regarding the behavior of the curves of partial arterial oxygen pressure (PaO2), duration of mechanical ventilation (MV) and length of stay in the Intensive Care Unit (ICU). This is a historical cohort study, carried out with 57 patients under two years of age, submitted to total correction of tetralogy of Fallot of good anatomy, without previous palliative surgery and without other cardiac or extracardiac alterations.All children were submitted to pre-surgical catheterization. For analysis of the pulmonary circulation pattern, the catheterization films were reviewed, considering as criteria: the distribution of the pulmonary arterial vessels from hilum to the periphery, the vascularization in the distal third in the lung, the progression of these vessels to the periphery and the filling of the pulmonary venous network. These criteria were scored. The sum of these scores was considered for analysis. Pulmonary stenosis was classified as to type and degree. Preoperative, operative and postoperative variables, pulmonary circulation pattern and type and grade of pulmonary stenosis were related to the clinical outcome: behavior of the PaO2 curve in the postoperative period (group 1 - PaO2<80mmHg for three consecutive days, group 2 - absence of this change), MV time (group 1 < 24 hours, group 2 > 24 hours) and length of ICU stay (group 1 < 5 days, group 2 > 5 days). A peculiar pattern was observed in the behavior of the mean PaO2 curve, with a drop in a certain period followed by spontaneous recovery. Significant alteration in the PaO2 curve was more frequent in children with severe pulmonary stenosis (p<0.05), those submitted to longer cardiopulmonary bypass (CPB) (104.70±16.25 versus 94.54±17.22 min, p<0.05), lower temperatures (22.19±4.81 versus 25.73±3.95°C, p<0.01) and total circulatory arrest (TCA) (p<0.05). Children who were younger (11.26±4.54 versus 14.05±4.61 months, p<0.05) and who had infection (p<0.001) or arrhythmia (p<0.001) in the PO required longer MV time. Children with severe pulmonary stenosis (p<0.05), submitted to longer CPB time (100.96±17.50 versus 87.42±12.87 min, p<0.05) and aortic cross-clamping (PAO) (75.18±14.69 versus 87.42±12.87 min, p<0.05) and those who had arrhythmia (p<0.05) or infection (p<0.05) stayed longer in the ICU. The behavior of the PaO2 curve is influenced by the time of CPB, by exposure to TCA and by the severity of pulmonary stenosis. Prolonged MV time is related to lower patient age and occurrence of arrhythmia and infection. Length of stay in ICU is influenced by the severity of pulmonary stenosis, by the time of prolonged CPB and PAO and by the occurrence of arrhythmia and infection.