Avaliação da reatividade microvascular no choque séptico após a ressuscitação hemodinâmica utilizando o índice de perfusão derivado da oximetria de pulso

Abstract

Resumo: Distúrbios na reatividade microvascular estão entre as principais alterações microcirculatórias presentes no choque séptico. Objetivando a melhoria no manejo, são demandados métodos de avaliação da reatividade microvascular mais acurados, práticos e menos dispendiosos. Assim, objetivamos verificar o potencial do Índice de Perfusão Periférica (IP) derivado da oximetria de pulso como método de avaliação da reatividade microvascular no choque séptico. Foram analisados dois testes de reatividade microvascular. No primeiro- o teste de oclusão vascular- inicialmente foram selecionados 35 pacientes controle e 47 pacientes com choque séptico. Foram avaliados os valores do IP antes a após uma oclusão vascular (03 minutos) durante a resposta pósisquêmica: a hiperemia reativa (HR). Os dois grupos foram comparados e testes de correlação foram realizados comparando a HR com os dados clinico-hemodinâmicos. Posteriormente, em 106 pacientes com choque séptico, o valor prognóstico da HR foi verificado comparando os pacientes sobreviventes/não-sobreviventes e utilizando análise de sobrevida. Já o segundo teste de reatividade microvascular- a responsividade ao vasopressor- analisou 46 pacientes portadores de choque séptico. Após um aumento das doses da noradrenalina objetivando um aumento de 10 mmHg na pressão arterial média (PAM), os pacientes foram divididos em 02 grupos: aqueles nos quais ocorria aumento do IP (responsivos) e aqueles nos quais não ocorria aumento (nãoresponsivos). O lactato arterial, os escores de falência orgânica (SOFA) e a mortalidade foram comparados nos dois grupos. A HR mensurada pelo IP foi significantemente menor em indivíduos com choque séptico em comparação aos controles apenas até os 45 segundos após o teste. No período restante não ocorreram diferenças entre os grupos. Os picos foram semelhantes entre os grupos porem foram alcançados mais lentamente no choque. A principal correlação encontrada ocorreu positivamente entre os picos da HR e as doses de vasopressores. No estudo prognóstico, os picos da HR foram maiores nos não-sobreviventes em comparação aos sobreviventes [79% (47%-169%) vs 48% (25%-85%); p=0.003]. Adicionalmente, pacientes com picos da HR acima da mediana da amostra ( IPPICO?66%) apresentaram maior risco de mortalidade em 28 dias [Hazard Ratio 2.25 (95%-CI=1.32-4.14); p=0.003]. Valores altos de HR quando associados à hiperlactatemia denotaram mortalidade extremamente alta. Finalmente, o estímulo adrenérgico parece estar envolvido na gênese do pico de HR. Já em relação ao teste de responsividade ao vasopressor, após o aumento da PAM, apenas 11 pacientes (23%) foram responsivos. Não ocorreram diferenças entre os grupos em relação aos níveis de lactato e mortalidade. Entretanto, o grupo responsivo apresentou maiores escores SOFA comparados aos não-responsivos. Em conclusão, os resultados do IP associados ao teste de oclusão vascular/ HR sugerem um grande potencial no manejo no choque séptico devido ao valor de predição prognóstica que o método possui. Além disso, foram demonstrados alguns achados fisiopatológicos surpreendentes na área como o envolvimento do estímulo adrenérgico na resposta pós-isquêmica e a melhora da predição do lactato arterial. Em relação ao teste de responsividade ao vasopressor, os resultados não demonstraram valor prognóstico significativo desse teste. Adicionalmente, nossos resultados sugerem que não há beneficio em guiar a meta pressórica no choque séptico utilizando o IP. Palavras-chave: Choque séptico, reatividade microvascular, índice de perfusão, oximetria de pulso

Abstract: Disturbances in microvascular reactivity are among the major microcirculatory disturbances in septic shock. In order to improve management, more accurate, practical and less expensive methods of microvascular reactivity evaluation are required. Thus, we aimed to verify the potential of the Peripheral Perfusion Index (PI) derived from pulse oximetry as a method of evaluating microvascular reactivity in septic shock. Two microvascular reactivity tests were analyzed. In the first- the vascular occlusion test- 35 control patients and 47 septic shock patients were selected. PI values were evaluated before/ after a vascular occlusion (03 minutes) during the post-ischemic response: the reactive hyperemia (RH). The two groups were compared and correlation tests were performed comparing the RH with the clinical-hemodynamic data. Subsequently, in 106 patients with septic shock, the prognostic value of RH was verified comparing the survivors/nonsurvivors and using survival analysis. The second microvascular reactivity test, the vasopressor responsiveness, analyzed 46 patients with septic shock. After an increase in noradrenaline doses with an increase of 10 mmHg in mean arterial pressure (MAP), the patients were divided into two groups: those in which IP increased (responders) and those in which there was no increase (nonresponders). Arterial lactate, organic failure scores (SOFA) and mortality were compared in both groups. The RH measured by PI was significantly lower in individuals with septic shock compared to controls only up to 45 seconds after the test. In the remaining period there were no differences between groups. Peaks were similar between groups but were reached more slowly in the shock. The main correlation found was positive between RH peaks and vasopressor doses. In the prognostic study, RH peaks were higher in non-survivors compared to survivors [79% (47%-169%) vs 48% (25%-85%); p=0.003]. In addition, patients with RH peaks above the sample median ( PIPEAK ?66%) had a higher risk of mortality in 28 days (Hazard Ratio 2.25 (95% CI = 1.32-4.14); p = 0.003]. High RH values associated with hyperlactatemia indicated extremely high mortality. Finally, the adrenergic stimulus seems to be involved in the genesis of the RH peak. Regarding the vasopressor responsiveness test, after the increase in MAP, only 11 patients (23%) were responders. There were no differences between groups in relation to lactate levels and mortality. However, the responders group had higher SOFA scores compared to nonresponders. In conclusion, the PI associated with the vascular occlusion/ HR test suggest a great potential in the management of septic shock due to the prognostic value of the method. In addition, some surprising pathophysiological findings have been demonstrated in the area, such as the involvement of the adrenergic stimulus in the postischemic response and the improvement of the arterial lactate prediction. Regarding the vasopressor responsiveness test, the results did not demonstrate a significant prognostic value of this test. In addition, our results suggest that there is no benefit in guiding the pressure target in septic shock using PI. Key words: Septic shock, microvascular reactivity, perfusion index, pulse oximetry