Efeito de intervenções não-farmacológicas sobre os níveis urinários de citrato : revisão sistemática e meta-análise

Abstract

Resumo: Introdução: A hipocitraturia, definida como excreção urinária de citrato menor que 320 mg/dia para adultos, é um dos principais fatores de risco para nefrolitíase, presente em 20 a 60% dos pacientes. A terapia farmacológica com citrato é comprovadamente eficaz em pacientes litiásicos hipocitratúricos. Entretanto, a intolerância gastrointestinal e administração por tempo prolongado e em várias tomadas ao dia diminui a adesão ao tratamento. Por estes motivos, fontes dietéticas para reposição de citrato são recomendadas por diretrizes nacionais e internacionais. O objetivo deste estudo foi revisar de modo sistemático e quantificar a evidência dos efeitos de intervenções não-farmacológicas na excreção urinária de citrato e na nefrolitíase. Métodos: Foram pesquisadas diversas bases de dados (MEDLINE/PubMed, Embase, Cochrane Library, Scopus, Scielo, LILACS) e realizada busca manual por artigos publicados até julho de 2014. Foi utilizado o protocolo PRISMA para a revisão sistemática. Foram incluídos estudos controlados de terapias não-farmacológicas que avaliaram a citraturia ou a ocorrência de nefrolitíase pré e pós-intervenção. Para meta-análise dos resultados, utilizaram-se os efeitos fixo e aleatório com Intervalo de Confiança de 95% (IC95%). Para análise da heterogeneidade entre os subgrupos foi empregado o I-squared (I2). O viés de publicação foi avaliado utilizando o funnel plot. Foi utilizado o nível de 5% para denotar significância estatística. Resultados: De 445 estudos identificados, 13 foram incluídos, com 358 participantes com média de idade de 43±11 anos. As terapias não farmacológicas foram agrupadas em: sucos de frutas, refrigerantes e refrescos, água mineral, dieta com alto teor de fibras e dieta com baixo teor de proteínas de origem animal, e um extrato vegetal. Seis estudos (6/13) relataram efeitos em indivíduos sem nefrolitíase. Os sucos de frutas comerciais aumentaram a citraturia em 167,2 (65,4-269) mg/dia, apesar da alta heterogeneidade observada nos estudos que reportaram este efeito (I2=88,1%, p<0,001). Conclusão: Não encontramos evidências de que a abordagem não farmacológica, quando considerada de forma global, provoque elevação dos níveis de citrato urinário ou redução da recorrência de cálculos urinários. No subgrupo de sucos de frutas comerciais, que possuía elevada heterogeneidade, houve elevação da citraturia. Características metodológicas dos estudos primários podem ter contribuído para a inconsistência dos resultados. Assim, é necessário que novos estudos sejam realizados sobre a abordagem não farmacológica, porém com delineamento mais rigoroso, de forma que seus resultados permitam conclusões aplicáveis à pratica clínica. Palavras-chave: citrato, nefrolitíase, tratamento não farmacológico, revisão sistemática, meta-análise

Abstract: Background: Hypocitraturia, defined as urinary citrate excretion less than 320 mg/day for adults, is one of the main risk factors for nephrolithiasis, present in 20 to 60% of patients. Pharmacologic therapy with citrate is effective in hypocitraturic stone forming patients. However, gastrointestinal intolerance, long-term treatment and the need to take several pills a day decrease treatment adherence. Thus, dietary citrate sources have been recommended in national and international guidelines. The aim of this study was to systematically review, quantify and summarize available evidence about the effects of non-pharmacological interventions on urinary citrate levels and nephrolithiasis. Methods: Manual and electronic database searches (MEDLINE / PubMed, Embase, Cochrane Library, Scopus, SciELO, LILACS) were performed for studies published up to July 2014. PRISMA protocol was used for the systematic review. Controlled studies of non-pharmacological therapies that assessed citraturia or the nephrolithiasis recurrence pre and post-intervention were included. For meta-analysis of the results, we used the fixed and random effects with a 95% confidence interval (95% CI). Heterogeneity among subgroups was analyzed with I-squared (I²). Publication bias was assessed by using funnel plot graphic. We used a 5% level to denote statistical significance. Results: Of the 445 studies initially identified, 13 were included (358 participants, mean age 43±11 years). Non-pharmacological therapies were sub-grouped into: fruit juices, soft drinks and sodas, mineral water, high fiber diet and low animal protein diet, and a plant extract). Six studies (6/13) reported effects in individuals without nephrolithiasis. Fruit juices increased citraturia in 167.2 (65.4 to 269) mg/day, despite the high heterogeneity observed in studies that reported this effect (I²=88.1%, p<0.001). Conclusion: We found no evidence that non-pharmacological approach, when considered globally, causes rise in urinary citrate levels or reduces urinary stone recurrence. In the subgroup of commercial fruit juices, which had high heterogeneity, there was an increase of citraturia. Methodological characteristics of the primary studies may have contributed to the inconsistency of the results. It is therefore necessary that further studies be conducted using non- pharmacological approach, but with more rigorous design, so that their results allow conclusions applicable to clinical practice. Keywords: citrate, nephrolithiasis, non-pharmacological treatment, systematic review, meta-analysis.