Alterações morfológicas na árvore pulmonar após a cirurgia clássica de Blalock-Taussig

Abstract

Resumo: Este trabalho foi elaborado com o objetivo de estudar, através da angiografia, alterações que possam ocorrer na artéria pulmonar após a cirurgia clássica de Blalock-Taussig. A cirurgia de Blalock-Taussig, publicada pela primeira vez em 1945, pelo Dr. Alfred Blalock, continua sendo um procedimento de escolha nos casos de cardiopatia congênita cianótica onde a anastomose sistêmico-pulmonar é necessária. Este tipo de cirurgia tem sido escolhida, pelo fato de apresentar pouco risco de hipertensão pulmonar, com baixa morbidade e mortalidade. Muitos autores relatam complicações na artéria pulmonar no pós-operatório, como trombose, fístula arteriovenosa, distorção na artéria pulmonar, oclusão, modificação do fluxo na via aérea e hipertensão pulmonar. Porém, existe pouca discussão na literatura médica sobre as mudanças morfológicas ocasionadas por esta cirurgia na artéria pulmonar. Estudos angiográficos consecutivos em 83 pacientes foram revisados no Hospital Infantil Pequeno Príncipe em Curitiba-Paraná, de Dezembro de 1979 a Dezembro de 1996. A idade média dos pacientes na cirurgia foi de 11,00 ± 14,44 meses e no cateterismo de 49,47 ± 33,11 meses. O trabalho envolveu 44 meninos e 39 meninas e o estudo angiográfico foi realizado como procedimento de rotina préoperatório. O intervalo médio entre a cirurgia e o cateterismo foi de 34 ± 22,00 meses. A cirurgia foi realizada em caráter de emergência em 32,5% e eletivamente em 67,5%. A cirurgia de emergência foi mais freqüente em meninos e em crianças de baixo peso. As cardiopatias prevalentes foram tetralogia de Fallot (49,4%) e atresia tricúspide em 18%.Todos os cateterismos realizados neste período foram incluídos para análise, independentes da cardiopatia. Pacientes que realizaram Blalock-Taussig modificado, e 19 outros casos onde o cateterismo foi realizado em outro serviço (cateterismos não localizados), foram excluídos. A técnica da cirurgia de Blalock-Taussig utilizada foi a clássica, utilizando a artéria subclávia, e a angiografia foi obtida injetando contraste nesta artéria. As variáveis analisadas foram as alterações nos ramos intraparenquimatosos pulmonares, a estenose da anastomose e o acotovelamento na artéria pulmonar. Os resultados foram analisados utilizando os testes Qui-quadrado, t de Student e correlação simples, e a significância estatística foi estabelecida com p < 0,05. Somente em 6 casos a árvore pulmonar foi considerada normal. A alteração mais importante encontrada foi a dilatação do ramo do lobo inferior da artéria pulmonar ipsilateral à anastomose em 92,8% e-a estenose da anastomose em 80,7%. Em 75,5% dos pacientes houve exclusão no ramo do lobo superior da artéria pulmonar e o acotovelamento da artéria pulmonar esteve presente em 49,3%, sendo na grande maioria dos casos 'íc grau leve. A cirurgia clássica de Blalock-Taussig mostrou-se causa de desenvolvimento de alterações na árvore pulmonar em pacientes com cardiopatia de hipofluxo pulmonar. Mostrou-se que a idade e o sexo não foram fatores de risco para o desenvolvimento destas alterações, já o baixo peso na época da cirurgia representou fator de risco significativo para o desenvolvimento do acotovelamento , assim como a cirurgia em caráter de emergência. A dilatação do ramo do lobo inferior da artéria pulmonar e seu grau apresentaram uma correlação importante com o intervalo entre a cirurgia e cateterismo maior que 30 meses, representando fator de risco significativo. Em conclusão, as alterações na artéria pulmonar após a cirurgia clássica de Blalock- Taussig são freqüentes, mas acredita-se que esta continua sendo a técnica de escolha para anastomose sistêmico-pulmonar, especialmente naqueles pacientes que a necessitam por um período de tempo curto, por permitir bons resultados hemodinâmicos e melhora clínica.

Abstract: This study has been carried out with the purpose to show, through angiographic study, the alterations that may occur in the pulmonary artery after classic Blalock-Taussig surgery. The Blalock-Taussig surgery, first performed in 1945, by Dr. Alfred Blalock, is still the procedure of choice in cases of congenital heart disease where the aortopulmonary shunt is need. This type of operation has been preferred due to the fact that it diminishes the risk of pulmonary hypertension, with low morbidity and mortality. Several authors related complications in the pulmonary artery during the follow-up, such as thrombosis, arteriovenous fistula, distortions at the pulmonary artery, occlusion, modification of the airway and pulmonary hypertension. However, there has been little discussion in the medical literature on the morphological changes of the pulmonary artery caused by the shunt. Consecutive angiographic studies of 83 patients were reviewed at the Pequeno Principe Children's Hospital in Curitiba-Pr, Brazil, from December 1979 to December 1996. The children's average age at surgery was 11,00 + 14,44 months and at catheterization was 49,47 ± 33,11 months. The study involved 44 males and 39 females and the angiographic study was performed as a routine preoperative procedure. The average interval between the operation and the catheterization was 34 + 22,00 months. The surgery was made as emergency in 32,5% and 67,5% as a routine. Emergency surgery was more frequent in males and low weight. The cardiopathies more prevalent were tetralogy of Fallot (49,4%) and tricuspid atresia in 18%. All catheterizations performed during the period were included for analysis, regardless of the type of cardiopathy. Patients who underwent modified Blalock- Taussig, plus another 19 patients who had catheterization in another hospital (their angiograms were not available for study), were excluded. The surgical Blalock-Taussig technique used was the classic one, using the subclavian artery and the angiography was obtained by injecting a contrasting substance in this artery. The variables analyzed were the alterations of the intrapulmonary branches, Blalock stenosis, and kinking of the pulmonary artery. The results were analyses using chi-square test, t student test, and simple correlation and statistical significance was stablished at alpha equal to 0,05. Only 6 cases the pulmonary artery was considered normal. The main alteration perceived was the dilation of the lower branch of the pulmonary artery on the same side of the shunt in 92,8% and the Blalock stenosis in 80,7%. In 75,5% of the patients showed elimination of the upper branch and the kinking of the pulmonary artery was present in 49,3%, generally light degree. The standard Blalock-Taussig surgery can lead tc uevelopment of important alterations in the pulmonary artery, in patients with cardiopathy of low pulmonary flow. Our study show that the age and sex were not risk factors to the development of pulmonary alterations, but the low weight at the time of surgery was a risk factor to the development of kinking, like the emergency surgery. The dilation of the lower branch and its degree had correlation with the interval between the surgery and the catheterization longer than 30 months. Otherwise, we believe that the classic Blalock-Taussig surgery, is still the first choice technique for aortopulmonary shunt, specially in patients who need it for a brief period of time, with good results and improvement.