Avaliação da qualidade das diretrizes clínicas e mapeamento das lacunas de evidências para o tratamento da hipertensão arterial pulmonar

Abstract

Resumo: A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma doença progressiva com mau prognóstico e seu manejo deve ser baseado em diretrizes de prática clínica bem desenvolvidas e baseado em boas opções de tratamentos na expectativa de melhorar a sobrevida. As diretrizes clínicas devem basear-se em avaliações robustas de revisões sistemáticas sempre que possível, uma vez que o desenvolvimento inadequado desses documentos pode levar a vulnerabilidades no atendimento ao paciente. Atualmente, existem algumas ferramentas de avaliação da qualidade que são utilizadas para avaliar as diretrizes, sendo o instrumento mais utilizado o AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation). O objetivo deste trabalho foi avaliar a qualidade das diretrizes clínicas da HAP e a qualidade das revisões sistemáticas de tratamentos da HAP, além de mapear possíveis lacunas de evidências. Para avaliar a qualidade metodológica das diretrizes clínicas foi realizada uma revisão sistemática (CRD42023387168), com buscas no PubMed, Cochrane, Embase e Tripdatabase (janeiro de 2023). Os registros elegíveis foram avaliados por quatro revisores usando a ferramenta Appraisal of Guidelines, Research, and Evaluation Collaboration (AGREE-II) e a ferramenta complementar para avaliar a qualidade e a certeza das recomendações AGREE REX. No total, foram identificadas 31 diretrizes publicadas entre 2012 e 2022 em quatro continentes, principalmente de autoria de sociedades profissionais (90%), visando os médicos como usuários principais (84%). As diretrizes apresentaram qualidade geral moderada (63% no AGREE II e 51% no AGREE REX) com alguns domínios (domínio 2 – valores e preferências e domínio 3 - implementabilidade do AGREE REX) apresentando ligeiras melhorias ao longo dos anos. Não foram observadas diferenças na qualidade das diretrizes publicadas por diferentes desenvolvedores ou países. Para avaliar a qualidade das revisões sistemáticas dos tratamentos da HAP foi realizada uma overview (CRD42023414469) com buscas no PubMed e Embase (julho de 2024). Os registros elegíveis foram avaliados por dois revisores utilizando os instrumentos AMSTAR 2 (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews), e o PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Após, um mapa de evidências foi construído para possibilitar a visualização dos tratamentos mais consolidados na literatura existente e as possíveis lacunas que possam exigir pesquisas futuras. Das 52 revisões sistemáticas elegíveis, 42 incluíram apenas ensaios clínicos randomizados (ECRs), cinco contemplaram estudos não randomizados e cinco eram mistas. A maioria das publicações (n= 50; 96%) apresentou meta-análise. A maioria dos documentos é da Ásia (60%), seguida pela América do Norte (23%) e Europa (17%). Em relação a qualidade metodológica das revisões, 43 delas (83%) apresentaram nível criticamente baixo, seis revisões nível baixo (11%) e três revisões apresentaram nível alto (6%). No PRISMA 2020, a pontuação média foi de 21,4 ± 2,93, o que corresponde a 79% de adesão dos autores à lista de verificação. Não foram observadas diferenças na qualidade das revisões por país ou periódicos de alto impacto. Através do mapa de evidências identificou-se que alguns tratamentos carecem de estudos, principalmente as terapias combinadas, pois, embora numerosos tratamentos tenham sido desenvolvidos ao longo dos anos, nenhuma melhora significativa na sobrevida foi obtida ao longo do tempo.

Abstract: Pulmonary arterial hypertension (PAH) is a progressive disease with poor prognosis and its management should be based on well-developed clinical practice guidelines and good treatment options in order to improve survival. Clinical guidelines should be based on robust assessments of systematic reviews whenever possible, since inadequate guideline development can lead to vulnerabilities in patient care. Currently, there are some quality assessment tools used to evaluate guidelines, of which the most widely used instrument is AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation). The objective of this study was to evaluate the quality of PAH clinical guidelines and the quality of systematic reviews of PAH treatments, in addition to mapping possible evidence gaps. To assess the methodological quality of clinical guidelines, a systematic review (CRD42023387168) was performed, with searches in PubMed, Cochrane, Embase and Tripdatabase (January 2023). Eligible records were assessed by four reviewers using the Appraisal of Guidelines, Research, and Evaluation Collaboration (AGREE-II) tool and the complementary tool to assess the quality and certainty of recommendations AGREE REX. In total, 31 guidelines published between 2012 and 2022 across four continents were identified, mainly authored by professional societies (90%), with only physicians as primary users (84%). Guidelines showed moderate overall quality (63% in AGREE II and 51% in AGREE REX) with some domains (domain 2 – values and preferences and domain 3 – implementability of AGREE REX) showing slight improvements over the years. No differences in the quality of guidelines published by different developers or countries were observed. To assess the quality of systematic reviews of PAH treatments, a overview (CRD42023414469) was performed with searches in PubMed and Embase (July 2024). Eligible records were assessed by two reviewers using AMSTAR 2 (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews) and PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) instruments. Afterwards, an evidence map was created to enable visualization of the most consolidated treatments in the available literature and possible gaps that may require future research. Of the 52 eligible systematic reviews, 42 included only randomized controlled trials (RCTs), five non-randomized studies and five were mixed. Most publications (n = 50; 96%) presented meta-analysis. The majority of documents are from Asia (60%), followed by North America (23%) and Europe (17%). Regarding the methodological quality of the reviews, 43 of them (83%) had a critically low level, six reviews had a low level (11%) and three reviews had a high level (6%). In PRISMA 2020, the mean score was 21.4 ± 2.93, which corresponds to 79% of authors' adherence to this checklist. No differences in the quality of reviews were observed by country or high-impact journal. Through the evidence map, it was identified that some treatments lack studies, especially combination therapies, because although numerous treatments have been developed over the years, no significant improvement in survival has been achieved over time.