Avaliaçao eletrencefalográfica em pacientes com doença hepática crônica submetidos a transplante hepático

Abstract

Resumo: A encefalopatia hepatica (EH) engloba um grande espectro de disturbios neuropsiquiatricos, geralmente reversiveis, observados em pacientes com significante disfuncao hepatica. Para o estudo do espectro eletrencefalografico dos pacientes portadores de doenca hepatica cronica submetidos a transplante hepatico (TH) pelo Servico de TH do Hospital de Clinicas - UFPR, Curitiba, foi realizada uma avaliacao prospectiva de 20 pacientes acima de 15 anos submetidos a TH, que incluiu exame clinico, classificacao da EH e da doenca hepatica, avaliacao das funcoes cognitivas, mediante o teste do mini-exame do estado mental, teste de trilhas B, subteste de digitos da bateria "Wechsler Adult Intteligence Scale - Revised" (WAIS-R), teste de fluencia verbal (FAR) e categorias (animais) e teste do desenho do relogio; eletrencefalograma (EEG). A EH foi graduada observando-se os dados do exame clinico neurologico, dos testes neuropsicologicos e dos exames eletrencefalograficos. O diagnostico de EH subclinica foi feito quando na ausencia de criterios clinicos para EH, encontrou-se alentecimento no EEG ou pelo menos dois testes neuropsicologicos (TNPS) anormais. A EH subclinica foi encontrada em 60,6% dos casos. O EEG foi avaliado em relacao a seus diferentes parametros de forma evolutiva. A avaliacao foi realizada no periodo do pre-TH imediato e com 30 e 90 dias do pos-TH. A media da frequencia do ritmo de base posterior (FRBP) no pre- TH foi de 8,8 + 1,9 Hz, com 30 dias pos-TH foi de 9,8 + 1,7 Hz e aos 90 dias pos-TH foi de 9,9 +1,7 Hz, com uma melhora nos valores significante, quando se compara a evolucao (p<0,0001). Na analise em relacao a FRBP do grupo controle, os valores do grupo de estudo permanecem inferiores. No pre-TH 9 pacientes (45,0%) apresentavam alentecimento no EEG, 4 casos (44,4%) alentecimento IIA, 4 casos (44,4 %) alentecimento IIIA e 1 paciente IIIC. Quinze pacientes foram submetidos a avaliacao com 30 dias pos-TH, destes 3 casos (20,0%) mostravam alentecimento em seus exames, 1 caso IIA, 1 caso IIIA e 1 caso IIIB. Com 90 dias de pos-TH o EEG foi realizado em 14 pacientes, destes apenas 1 paciente apresentou alentecimento IIIA. Todos os pacientes que apresentavam alentecimento obtiveram melhora no seguimento (p<0,0001). Tres pacientes apresentaram ondas trifasicas nos seus exames. Foram estudados a acuracia da FRBP, o alentecimento da atividade de fundo e a presenca de ondas trifasicas, tendo como padrao ouro no diagnostico de EH os TNPS, os parametros do EEG apresentaram boa especificidade e bons valores preditivos positivos (VPP) e baixa especificidade e valores positivos negativos (VPN). Para avaliacao da melhora da EH no pos-TH, foi considerado padrao ouro a melhora dos TNPS, os parametros do EEG mostraram alta especificidade e alto VPP, com baixa sensibilidade e baixo VPN.

Abstract: Hepatic encephalopathy (HE) encompasses a wide spectrum of neuropsychiatric disturbances, usually reversible, observed in patients with significant liver dysfunction. In order to better asses the electroencephalographic changes found in patients with chronic hepatic failure submitted to liver transplantation (LT) at the Servico de Transplante Hepatico do Hospital de Clinicas da UFPR, Curitiba, the authors prospectively followed 20 patients, the youngest one being 15 years old, who had all underwent LT. The variables included physical examination, classification of HE and liver disease, electroencephalogram (EEG) and assessment of cognitive functions with the following neuropsychological tests (NPTS): Mini-Mental State, Trail Making Test Part B, Digit Span subtest used in the Wechsler Adult Intelligence Scale - Revised (WAIS-R), Word Fluency (FAR) and Category Fluency and the Clock Drawing Test. The severity of HE was graded according to the findings of the physical examination, neuropsychological testing and EEG. Subclinical HE was diagnosed when the EEG disclosed a diffuse slowing of background activity or at least two neuropsychological tests were abnormal in the absence of clinical findings. EEG was prospectively evaluated, with a baseline recording in the pretransplantation period (pre-LT) and 30 and 90 days after the transplant (post-LT). Mean posterior baseline rhythm frequency (PBRF) was of 8.8 } 1.9 Hz in the pre-LT period, 9.8 } 1.7 Hz at 30 days post-LT and 9.9 } 1.7 at 90 days post-LT and this increase in the PBRF was considered significant (p< 0,0001). Mean PBRF in the transplantation group was lower than that of the control group. Nine patients (45.0%) had a diffuse slowing of background activity in the EEG in the pre-LT period, with 4 patients (44.4%) presenting with a IIA slowing, 4 patients (44.4%) with a IIIA slowing and one with a IIIC slowing. Fifteen patients were evaluated 30 days after LT, and 3 of them (20.0%) had a slow EEG: 1 with a IIA slowing, 1 with a IIIA and one with a IIIB. EEG recording of 14 patients 90 days after LT disclosed a IIIA slowing in just one patient. All the patients who presented with slowing in their initial EEG had a significant improvement of background activity following LT (p< 0, 0001). Three patients also had triphasic waves in their EEGs. The diagnosis accuracy of PBRF, background slowing and the occurrence of triphasic waves were evaluated in comparison with NPTS as the gold standard for the diagnosis of HE. As a result, EEG parameters had a good specificity and positive predictive values (PPV), with low sensitivity and negative predictive values (NPV). Final assessment of improved HE in the post-LT period considered NPTS as the gold standard, but also demonstrated that EEG abnormalities have high specificity and PPV, but low sensibility and NPV.