Escore de risco de mortalidade hospitalar por endocardite infecciosa baseado em modelo logístico multivariado

Abstract

Resumo: A endocardite infecciosa persiste como doença de alta mortalidade, apesar da evolução dos tratamentos medicamentoso e cirúrgico. Na literatura, ainda não se dispõe de um índice, que permita estimar o risco de óbito pela patologia. Os objetivos do presente trabalho foram: identificar variáveis preditivas de mortalidade hospitalar em endocardite infecciosa; organizar as referidas variáveis sob forma de escore, com seus respectivos pesos, mediante análise multivariada; estratificar a amostra de pacientes estudados em grupos de risco de óbito de acordo com o escore; desenvolver um software para fácil aplicação do escore. Para tanto, foram estudados, retrospectivamente, 186 casos consecutivos de endocardite infecciosa (EI), confirmados pelos critérios da Duke University, tratados no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, entre 1988 e 1998. Trataram-se cirurgicamente 119 casos e só clinicamente, 67. A mortalidade (MT) total foi de 26,3%. Os casos foram divididos em dois grupos: alta (137) e óbito hospitalar (49). Através dos testes de qui-quadrado, teste exato de Fisher, U de Mann-Whitney e análise de regressão logística múltipla, foram analisadas variáveis epidemiológicas, clínicas, laboratoriais, eletrocardiográficas, ecocardiográficas e manifestações a distância. A partir das razões das chances obtidas em análise multivariada e arredondadas para valores inteiros, foi criado um escore de risco de mortalidade. Foram preditivos de maior mortalidade, em análise multivariada: idade igual ou superior a 40 anos (r.c.=4,16), insuficiência cardíaca classe IV ou choque cardiovascular (r.c.=4,93), sepse não-responsiva à antibioticoterapia (r.c.=5,97), distúrbio de condução ao eletrocardiograma (ECG)(r.c.=5,07), arritmia ao ECG (r.c.=8,17), valva com grande destruição ou abscesso ou prótese (r.c.=4,77) e vegetação grande e móvel (r.c.=4,36). Pacientes com escore entre 0 e 10 tiveram 5,26% de MT, entre 11 e 15: 32,7%, entre 16 e 20: 56,5% e maior que 20: 78,9%. A área sob a curva ROC para o escore foi 0,835 e para o cálculo de mortalidade, 0,872, mostrando que muito pouco da performance preditiva é perdida quando se usa o escore. Pode-se concluir que: as variáveis preditivas de mortalidade com seus respectivos pesos no escore são: idade igual ou superior a 40 anos (4 pontos); insuficiência cardíaca classe IV (NYHA) ou choque cardiovascular (5 pontos); sepse não-responsiva à antibioticoterapia (6 pontos); distúrbio de condução ao ECG (5 pontos); arritmia ao ECG (8 pontos); valva com grande destruição ou abscesso ou prótese (5 pontos) e vegetação grande e móvel (4 pontos). Quanto maior o escore, maior é a mortalidade, complemente-se, ainda, que a estimativa de mortalidade obtida por cálculo ou pelo escore é semelhante. É possível utilizar software para facilitar a aplicação do escore e calcular risco de mortalidade por endocardite infecciosa.

Abstract: The clinical and surgical treatment of infectious endocarditis has evolved a lot, but the mortality is still high. There are not, at literature, until now, an index that make possible calculate mortality risk.The aims of this study are: identify in-hospital mortality predictive variables; organize those variables in a score form, with its respective weight, using multivariate analysis; stratify the patients into groups of different risk, based on the score and developing software for easy application of the score. For that, 186 consecutives cases of infectious endocarditis (IE), confirmed by the Duke criteria were retrospectively studied, in the HC-UFPR, between 1988 and 1998. The treatment was clinical only in 67 cases and clinical plus surgical in 119 cases. The total mortality (MT) was 26.3%. The cases were divided into two groups: discharged (137) and dead (49). Though Chi-square test, Fisher's exact test, U-Mann-Whitney and multivariate logistic regression analysis, were analyzed epidemiologic, clinical, laborians, eletrocardiographics, echocardiographies and distant manifestations variables. The risk index was created by rounding the odds ratios (o.r.) of logistic model to the nearest integer. In multivariate analysis, the greater mortality predictive were: age 40 or older (o.r.=4.16), class IV heart failure or cardiovascular shock (o.r.=4.93), uncontrolled septicemia (o.r.=5.97), conduction disturbance (o.r.=5.07), arrhythmia (o.r.=8.17), greatly destroyed valve or abscess presence or prosthetic IE (o.r.=4.77) and great and mobile vegetation (o.r.=4.36). Patients with score between 0 and 10 had 5.26% MT, between 11 and 15: 32.7%, between 16 e 20: 56.5% and great tham 20: 78.9%. The area under ROC curve for the score was 0.835 and for mortality probability calculation was 0.872. Predictive performance is not decreased using the score. In conclusion, the variables predictive of greater mortalility with its weight were: age 40 or older (4), class IV heart failure or cardiovascular shock (5), uncontrolled septicemia (6), conduction disturbance (5), arrhythmia (8), greatly destroyed valve or abscess presence or prosthetic IE (5) and great and mobile vegetation (4). A major score was associated with great mortality. The mortality predictive power of the score and of the mortality risk calculation was similar. It is possible to use software for easy application of the score.