Avaliação das funções cognitivas de pacientes com diagnóstico de hidrocefalia de pressão normal idiopática durante o teste da drenagwem seriada (TAP TEST)

Abstract

Resumo: A hidrocefalia de pressão normal (HPN), descrita por Hakim e Adams caracteriza-se por uma tríade de sintomas: distúrbio da marcha, incontinência urinária e declínio cognitivo. A HPN idiopática (HPNI) está entre as causas de demência potencialmente reversíveis e seu tratamento é feito através da drenagem controlada do líquido cefalorraquidiano (LCR) para compartimento somático extracraniano. Há controvérsias sobre quais pacientes irão apresentar reversão dos sintomas com o tratamento cirúrgico e o teste da drenagem (habitualmente conhecido como Tap Test) é realizado na tentativa de prever este resultado. Este consiste na retirada de 20 a 50 ml de LCR através de uma punção lombar (PL) após a qual os sintomas da tríade são testados. Não há uniformidade na realização do teste da drenagem na literatura, mas melhoras na qualidade e velocidade da marcha são bem conhecidas. Já as melhoras cognitivas dependem de vários fatores tais como os testes usados e o tempo decorrido após a PL para a nova testagem. Como não há consenso sobre estas variáveis este estudo propôs-se a sistematiza-las visando aumentar a sensibilidade do teste e consequentemente a precisão da indicação cirúrgica. A drenagem sequencial do LCR permite que o cérebro funcione por mais tempo com volume de LCR reduzido, o que hipoteticamente pode ocasionar melhoras mais duradouras. A avaliação neuropsicológica compreendeu testes de Orientação, Controle Mental, Memória (teste da lista de palavras de Rey - RAVLT, teste da figura complexa de Rey - CFT), teste de funções executivas e atenção (Stroop, Fluência Verbal FAS-COWA, Dígitos), teste visuoconstrutivo (cópia da CFT) e escalas de triagem (mini exame do estado mental - MEEM e Bateria de Avaliação Frontal - FAB). Foram comparados os dados cognitivos de 61 indivíduos com HPNI com 42 indivíduos de um grupo Controle (GC) em um protocolo de teste de drenagem seriado (TD-SER), com duas retiradas de 30 ml de LCR em um intervalo de 24 horas. O grupo com HPNI teve desempenho inferior ao do grupo Controle em todos os testes cognitivos iniciais (RAVLT, STROOP, CFT, FARCOWA, FAB, MEEM, Orientação, Controle Mental), com exceção do teste de Dígitos - ordem direta (p=0,707). O grupo HPNI apresentou escores inferiores ao GC em todos os testes (p<0,05), com exceção do teste de dígitos - ordem direta. Após as PLs os escores no teste de Stroop (palavras, cores e erros), RAVLT (etapa A1, A6 e B1), CFT (R imediata e tardia) ficaram similares aos do GC (p>0,05). A comparação das três etapas do TD-SER revelou melhora significativa entre o início (antes da primeira PL) e após a primeira PL no MEEM (p=0,031) e no teste de Stroop (pontos) (p<0,001). A comparação do início (antes da primeira PL) e após a segunda PL revelou melhora em vários subtestes (p<0,05): Orientação, MEEM, RAVLT (B1), Stroop (pontos, palavras, erros) e CFT (RI). As mudanças foram mais significativas após a segunda PL. Observou-se correlação entre o tempo de evolução, a escolaridade, a presença da tríade completa, diabetes melitus, o índice de Fazekas e sinais de suporte ao diagnóstico de HPNI na RMI sobre variáveis cognitivas ao longo do TD-SER. O sistema de alerta "arousal" encefálico parece ter sido responsável pelas melhoras precoces observadas durante o TD-SER. Ocorreu melhora cognitiva progressiva ao longo do TD-SER. A segunda PL aumentou a sensibilidade do teste da drenagem para a detecção de mudanças nas variáveis cognitivas, e, consequentemente, melhorou a qualidade do método. Palavras-chave: Hidrocefalia de pressão normal idiopática. Teste da drenagem. Punções seriadas. Memória. Funções executivas.

Abstract: A triad of symptoms: gait disturbance, urinary incontinence and cognitive decline characterizes the Normal pressure Hydrocephalus (HPN), described by Hakim and Adams. Idiopathic HPN (HPNI) is among the causes of potentially reversible dementia and its treatment is done through controlled drainage of cerebrospinal fluid (CSF) to an extracranial somatic compartment. There are controversies about which patients will present reversal of symptoms with surgical treatment and the drainage test (commonly known as TAP test) is performed in an attempt to predict this result. This consists in the withdrawal of 20 to 50 ml of CSF through a lumbar puncture (LP) after which the symptoms of the triad are tested. In literature, no uniformity in the drainage test application was found, but improvements in the quality and speed of gait are well known. Cognitive improvements depend on several factors such as the tests used, and the time elapsed after the LP for retesting. No consensus on these variables was found and this study aimed to systematize them in order to increase the sensitivity of the test and consequently the accuracy of the surgical indication. The sequential drainage of the CSF allows the brain to function longer with reduced CSF volume, which hypothetically can lead to more lasting improvements. The neuropsychological evaluation comprised tests of Orientation, Mental control, Memory (Rey-RAVLT's word list test, Rey-CFT complex figure test), executive function test and attention (Stroop, FAS-COWA Verbal fluency, digits), visual constructive test (CFT copy) and screening scales (Mini Mental State Examination - MMMS and Frontal Assessment Battery - FAB). Cognitive data from 61 individuals with HPNI and from 42 individuals of a control group (CG) was compared in a serial drainage test protocol (SDT), with two withdrawals of 30 ml of CSF in 24 hours of interval. The group with HPNI had lower performance than the control group in all initial cognitive tests (RAVLT, Stroop, CFT, FAR-COWA, FAB, MEEM, orientation, mental control), except for the digit-direct order test (P = 0.707). The HPNI group presented lower scores than the CG in all tests (P < 0.05), except for the direct-order digit test. After the PLs the scores in the Stroop test (words, colors and errors), RAVLT (stage A1, A6 and B1), CFT (immediate and late R) were equal to those of the CG (p > 0.05). The comparison of the three stages of SDT revealed a significant improvement between the onset (before the first LP) and after the first PL in the MEEM (p = 0.031) and in the Stroop Test (points) (p < 0.001). The comparison of the beginning (before the first LP) and after the second PL revealed improvement in several subtests (p < 0.05): Orientation, MEEM, RAVLT (B1), Stroop (points, words, errors) and CFT (RI). The changes were more significant after the second LP. There was a correlation between the time of evolution, schooling, the presence of the complete triad, diabetes mellitus, the Fazekas index and signs of support for the diagnosis of HPNI on magnetic resonance imaging (MRI) upon variables along the SDT. The encephalic alert system 'arousal' seems to participate in early improvements observed during SDT. There is a progressive cognitive improvement along the SDT. The second LP increased the sensitivity of the drainage test to detect changes in the cognitive variables, and consequently improved the quality of the method. Keywords: Idiopathic Normal pressure hydrocephalus. Drainage test. Tap test. Serial punctures. Cognition.