Solução salina isotônica na terapia hídrica de manutenção em pacientes pediátricos criticamente doentes : ensaio clínico randomizado

Abstract

Resumo: Introdução: a sobrecarga de fluido e acidose metabólica de anion gap normal pelo uso da solução salina isotônica são assuntos amplamente discutidos na literatura, e, assim, é um desafio constante determinar o volume ideal do fluido de manutenção. Objetivos: avaliar se a frequência de sobrecarga de fluido acumulado com a infusão de solução salina isotônica com a taxa de 60 mL/Kcal/dia como manutenção hídrica diária é menor quando comparada a taxa de 100 mL/Kcal/dia. Estimar a frequência de hipernatremia, hipercloremia e acidose metabólica de ânion gap normal (hiperclorêmica) com a utilização de solução salina isotônica como fluido de manutenção; e verificar se há associação entre acidose metabólica de ânion gap normal (hiperclorêmica) com tempo de internamento e mortalidade. Material e métodos: trata-se de ensaio clínico controlado, randomizado, não cego. O estudo foi realizado na Unidade de Medicina Intensiva Pediátrica Prof. Dr. Izrail Cat, do Complexo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, entre abril de 2017 e outubro de 2017. A intervenção consistiu em administrar uma oferta hídrica de manutenção de 60 mL/Kcal/dia de solução salina isotônica, considerando-se sobrecarga de fluido acumulado significativo aquela acima de 5%. A população de estudo foi constituída por 106 pacientes. Após randomização em bloco, permaneceram 50 pacientes no grupo controle (100 ml/kcal/dia) e 56 pacientes no grupo de estudo (60 ml/kcal/dia). Resultados: não foi demonstrada diferença estatística quanto à sobrecarga de fluido acumulado entre os grupos. No entanto, a necessidade de diminuição da oferta hídrica de manutenção foi mais frequente no grupo controle com 48 horas e 72 horas de internamento (p < 0,001). Houve aumento da frequência de hipernatremia entre a admissão e 48 horas de internamento (p = 0,03), chegando à frequência máxima em 48 horas de aproximadamente 16,0% de todos os pacientes (n = 106). Na admissão, 50% dos pacientes apresentavam hipercloremia e observou-se um aumento, da admissão para 12 horas, com nível de significância limítrofe (p = 0,08). A acidose metabólica foi mais frequente no grupo de estudo com 24 horas (p = 0,05). Durante toda a avalição, predominou acidose metabólica com ânion gap normal, dentre os pacientes com acidose metabólica. O tempo de internamento foi significativamente maior na presença de acidose metabólica de ânion gap aumentado quando comparado com acidose metabólica de ânion gap normal. Não houve associação entre acidose metabólica de ânion gap normal e mortalidade. Conclusão: não foi demonstrada diferença estatístisticamente significante quanto à sobrecarga de fluido acumulado e acidose metabólica de anion gap normal entre os grupos. A presença de acidose metabólica de anion gap normal não teve associação com mortalidade e tempo de internação. Palavras-chave: criança criticamente doente, balanço hídrico positivo, sobrecarga hídrica, acidose metabólica hiperclorêmica, hipercloremia, hipernatremia, terapia hídrica de manutenção.

Abstract: Introduction: fluid overload and metabolic acidosis of normal anion gap by the use of isotonic saline solution are widely discussed in the literature, and it is, therefore, a constant challenge to determine the ideal volume of maintenance fluid. Objectives: to evaluate if the frequency of accumulated fluid overload with the infusion of isotonic saline with the rate of 60 mL /Kcal/day as daily water maintenance is lower when compared to the rate of 100 mL /Kcal/day. To estimate the frequency of hypernatremia, hyperchloremia and normal anion gap (hyperchloremic) metabolic acidosis with the use of the isotonic saline solution as maintenance fluid; and to verify if there is an association between metabolic acidosis of anion normal gap (hyperchloremic) with hospitalization time and mortality. Methods: this is a controlled, randomized, non-blinded clinical trial. The study was carried out at the Pediatric Intensive Care Unit Prof. Dr. Izrail Cat of the Clinical Hospital Complex of the Federal University of Paraná, between April 2017 and October 2017. The intervention consisted of administering a fluid therapy maintenance of 60 mL/Kcal/day of isotonic saline solution, considering significant accumulated fluid overload by over 5%. The study population was constituted by 106 patients. After block randomization, 50 patients in the control group (100 ml/kcal/day) and 56 patients in the study group (60 ml/kcal/day). Results: there was no statistically significant difference in accumulated fluid overload between groups. However, the need to reduce maintenance fluid supply was more frequent in the control group with 48 hours and 72 hours of hospitalization (p < 0.001). There was an increase in the frequency of hypernatremia between admission and 48 hours of hospitalization (p = 0.03), to the maximum frequency in 48 hours of approximately 16,0% (16,96) of all patients (n = 106). At admission, 50% of the patients (53) presented hyperchloremia. There was an increase in hyperchloremia, from admission to 12 hours, with a level of borderline significance (p = 0.08). Metabolic acidosis was more frequent in 24-hour study group (p = 0.05). Throughout the assessment, normal anion gap metabolic acidosis predominated, among patients with metabolic acidosis. The length of hospitalization was significantly longer in the presence of increased anion gap metabolic acidosis when compared to normal anion gap metabolic acidosis. There was no association between normal anion gap metabolic acidosis and mortality. Conclusion: no statistical difference was demonstrated regarding the accumulated fluid overload and normal anion gap metabolic acidosis between the groups. The presence of normal anion gap metabolic acidosis was not associated with mortality and length of hospitalization. Keywords: critically ill child, positive fluid balance, fluid overload, hyperchloremic metabolic acidosis, hyperchloremia, hypernatremia, maintenance water therapy.