A condutividade como diagnóstico confirmatório na triagem neonatal da fibrose cística no Paraná

Abstract

Resumo: Introdução: A triagem neonatal da fibrose cistica (FC) foi introduzida no Brasil em 2001 por meio de um decreto ministerial que estabelece, no Parana, a acreditacao do primeiro programa na Fundacao Ecumenica de Protecao ao Excepcional (FEPE). O protocolo utilizado na FEPE e o da determinacao em dois estagios da tripsina imunorreativa (IRT) antes da idade de 30 dias do recem nascido (RN). O metodo utilizado e imunofluorimetrico (Auto Delfia da PerkinElmerR). A monitoracao do metodo e realizada por meio do controle de qualidade dos Kits e internacional (IRTIQAS - Franca e CDC Atlanta - USA). O valor de corte utilizado nos dois estagios e de 70 ng/ml (ug/l). Um resultado positivo na primeira amostra coletada do RN (1o estagio) necessita confirmacao em uma segunda coleta para determinacao da IRT (2o estagio). Quando o resultado e confirmado positivo, a crianca e submetida ao teste do suor pela determinacao da condutividade (WESCORR) seguida da dosagem quantitativa do Cloreto (Cl-) por titulacao coulometrica (Cloridrometro/ LABCONCO) como diagnostico confirmatorio da doenca. O valor de corte utilizado no primeiro metodo e de 50 mmol/l e no segundo metodo 60 mmol/l decloreto no suor. Os casos confirmados positivos sao encaminhados para pesquisa da mutacao F508 e seguimento clinico. Objetivos: Os objetivos desta pesquisa foram: comparar os resultados obtidos nas duas tecnicas utilizadas no teste do suor, o metodo da Condutividade e o metodo Coulometrico quantitativo; comparar os resultados da IRT inicial e de repeticao; correlacionar o peso da crianca com volume de suor obtido, condutividade e concentracao de cloreto no suor. Material e Métodos: No periodo de janeiro de 2002 a dezembro de 2008 foram avaliadas 1.218.642 criancas provenientes do programa de triagem neonatal do Parana. Destas, 13.235 (1,08%) tiveram um resultado positivo no primeiro estagio. Das 13.235 criancas 2309 (17,44%) tiveram um resultado de IRT positivo no segundo estagio. Todas foram submetidas ao teste do suor para confirmacao diagnostica laboratorial da FC. Dos 2309 RN foi selecionado por conveniencia 444 RN com resultado normal no teste do suor e 90 com diagnostico confirmado de FC. Trata-se de um estudo observacional, retrospectivo, de coorte da avaliacao da triagem neonatal para Fibrose Cistica. Os dados foram digitados em planilha eletronica (Microsoft ExcelR), conferidos e exportados para posterior analise estatistica (Statistica - StatsoftR). A estimativa da diferenca entre medias, para variaveis de distribuicao continua e grupos independentes foi realizada pelo teste t de Student e Analise da Variancia (Anova). A estimativa da diferenca entre frequencias foi realizada pelo teste qui-quadrado de Pearson. Para estimar a probabilidade de volume de suor de acordo com o peso de nascimento foi utilizada a Regressao Logistica Univariada. O coeficiente de correlacao de Person foi calculado para estimar as possiveis correlacoes entre os metodos quantitativo coulometrico e a condutividade. O coeficiente de Kappa foi calculado para estimar a concordancia entre os metodos. A curva Roc (Receiver Operation Curve) foi utilizada para estimar o ponto de corte e indices de sensibilidade e especifiicidade do teste de condutividade, considerando o metodo coulometrico como o padrao-ouro. Resultados: Dos 444 RN, cento e oitenta e cinco (41,6%) eram do sexo masculino, 234 (52,7%) do sexo feminino e 25 (5,6%) sem informacao disponivel quanto ao genero, sendo 400 da cor branca (94,6%). A media de peso de nascimento foi de 3228,8 + 2352,8g (IC de 95% = 3002,4 - 3455,4g), com mediana de 3110g, variando de 775,0 a 3601,0g. Dos 90 RN com FC, 46 (51,1%) eram do sexo masculino e 44 (48,9%) do sexo feminino, 86 (95,5%) da cor branca, 04 (4,5%) de cor parda com media de peso ao nascimento de 3091,2 + 477,9g, variando de 2000,0 a 3997,0g. Os dados peso e cor foram extraidos da ficha de coleta dos RN os quais sao preenchidos na alta hospitalar. A idade em mediana na triagem neonatal foi de 3 dias, e na data da consulta medica de 29,5 dias. O volume de suor, condutividade e a concentracao de cloreto no suor foi significativamente maior em criancas de maior peso (p = 0,001). A presenca da mutacao ??F508 confere resultados de condutividade e concentracao de cloreto significativamente mais altos do que os obtidos em pacientes sem a presenca desta mutacao (p = 0.001). Nao houve diferenca significativa entre os niveis de IRT inicial e o da segunda coleta nos recem nascidos independente da presenca da mutacao ??F508. Observou- se forte correlacao entre o metodo da condutividade e o metodo quantitativo para determinacao de cloreto no suor (r = 0,97; Coeficiente de Kappa = 0,89; p < 0,001). O teste de condutividade apresentou uma sensibilidade de 100,0%, especificidade de 96,2%, valor preditivo positivo de 83,3%, valor preditivo negativo de 100,0%, acuracia de 96,8%, indice de falso positivo de 16,7% e de falso negativo nulo. O valor de corte sugerido neste estudo foi de 69,0 mmol/l no teste de condutividade (Curva Roc), considerado confirmativo da doenca. Os valores de condutividade na faixa de 60 a 69 mmol/l foram sugeridos como os limites do intervalo de equivocos. Conclusão: Este estudo, realizado com um grande numero de sujeitos sugere que a condutividade pode ser tao viavel como a analise quantitativa de cloro no suor para diagnosticar ou excluir a FC e, portanto, o seu potencial como ferramenta definitiva de diagnostico para a FC deve ser considerado. Palavras-Chave: Fibrose Cistica; Triagem Neonatal; Teste do Suor.

Abstract: Introduction: The neonatal screening of cystic fibrosis (CF) was introduced in Brazil in 2001 through a Ministerial decree establishing, in Parana, the accreditation of the first program in the Ecumenical Foundation for The Protection of the Handicapped (FEPE). The protocol used in the determination is the two-stage immunoreactive trypsin (IRT) before the age of 30 days of the newborn (NB). The method used is immunofluorometric (Delfia Auto PerkinElmer R). The monitoring method is performed by means of quality control and international Kits (IRTIQAS - France and CDC Atlanta - USA). The cutoff value used in the two stages is 70 ng / ml (ug / l). A positive result in the first sample collected from NB (1st stage) leads to confirmation of the IRT elevated in a second sample (2nd stage). When the result is confirmed positive, the child is subjected to the sweat test for determining the conductivity (Wescor R) followed by quantitative measurement of chloride (Cl-) by coulometric titration (Cloridrometro / Labconco) and confirmatory diagnosis of the disease. The cutoff value used in the first method is 50 mmol / l and in the second method is 60 mmol / l of chloride in sweat. Confirmed cases are referred to research of the ??F508 mutation and clinical outcome. Objectives: The objectives were: to compare the results of the two techniques used in the sweat test, the method of conductivity and coulometric quantitative method; to compare the results of initial and repeat IRT; correlated the child's weight with the volume of sweat obtained, conductivity and concentration of chloride in sweat. Sample: From January 2002 to December 2008, 1.218.642 children were evaluated from the neonatal screening program of Parana. Of these, 13.235 (1.08%) had a positive result in the first stage. Of the 13.235 children 2309 (17.44%) had a positive IRT of the second stage. All were submitted to the sweat test to confirm the diagnosis of CF. Of the 2309 infants was selected for convenience 444 with normal results in the sweat test and 90 with confirmed diagnosis of CF. This is an observational, retrospective cohort evaluation of neonatal screening for CF. Data were entered in a spreadsheet (Microsoft Excel R), checked and exported for statistical analysis (Statistica - Statsoft R). The estimate of the difference between means for continuous variables distribution and independent groups was performed by Student's t test and Analysis of Variance (ANOVA). The estimate of the difference between frequencies was performed using the chi-square test. To estimate the probability of sweat volume according to birth weight was used univariate logistic regression. The Person correlation coefficient was calculated to estimate the possible correlations between the quantitative coulometric methods and conductivity. The Kappa coefficient was calculated to estimate the correlation between the methods. The ROC (Receiver Operation Curve) was used to estimate the cutoff, sensitivity and the specificity of the conductivity test, considering the coulometric method as the gold standard. Sample: Of the 444 infants, one hundred and eighty-five (41.6%) were male, 234 (52.7%) female and 25 (5.6%) no information available regarding gender, being 400 of white (94.6%). The average birth weight was 3228.8 + 2352.8 g (95% CI = 3002.4 to 3455.4 g), with a median of 3110g, ranging from 775.0 to 3601.0 g. Of the 90 infants with CF, 46 (51.1%) were male and 44 (48.9%) female, 86 (95.5%) were Caucasian, 04 (4.5%) brown with the average birth weight of 3091.2 + 477.9 g, ranging from 2000.0 to 3997.0 g. The weight and color data were taken from the collection form of NB which are filled at hospital discharge. The median age in neonatal screening was 3 days, and the date of follow up 29.5 days. The sweat volume, conductivity and chloride concentration in sweat was significantly higher in children of higher weight (p = 0.001). The presence of the ??F508 mutation gives results of conductivity and chloride concentration significantly higher than those obtained in patients without the presence of this mutation (p = 0.001). There was no significant difference between the initial levels of IRT and the second collection in infants regardless of the presence of the ??F508 mutation. A strong correlation was found between conductivity and the coulometric quantitative method for determining chloride in sweat (r = 0.97, Kappa coefficient = 0.89, p <0.001). The conductivity test showed a sensitivity of 100.0%, specificity 96.2%, positive predictive value of 83.3%, negative predictive value of 100.0%, 96.8% accuracy, false positive rate of 16.7% and false negative zero. The cutoff value suggested by this study was 69.0 mmol /l in the conductivity test (ROC curve) regarded as confirmatory of the disease. The conductivity values in the range 60 to 69 mmol / l have been suggested as the limits of the range of misconceptions. Conclusion: In conclusion, this study, with a large number of subjects suggests that the conductivity can be as viable as a quantitative sweat chloride to diagnose or rule out CF and therefore its potential as a definitive diagnostic tool for CF should be considered. Key-Words: Cystic Fibrosis; Neonatal Screening; Sweat Test.