Tendências de tratamento e valor prognóstico a longo prazo da revascularização em pacientes com isquemia grave pelo SPECT

Abstract

Resumo: A melhor terapia inicial para pacientes com doença arterial coronariana (DAC) e isquemia grave por SPECT-MPI é controversa. Avaliamos as tendências do tratamento, a mortalidade geral e o valor prognóstico a longo prazo da revascularização em pacientes encaminhados para cintilografia do miocárdio. MÉTODOS: Avaliamos, retrospectivamente, um registro de 16343 pacientes encaminhados para cintilografia de perfusão do miocárdio entre janeiro de 2005 e dezembro de 2008, em um centro de referência em cardiologia nuclear no Brasil, selecionando pacientes com isquemia severa e DAC desconhecida. A mortalidade geral e o estado de revascularização foram obtidos por telefone e revisão de prontuários. A análise de sobrevida e o valor prognóstico da revascularização, dos fatores de risco clássicos de DAC e da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) na mortalidade foram obtidos pela análise multivariada de Kaplan-Meier e Cox. RESULTADOS: De todos os pacientes isquêmicos, 660 apresentaram isquemia grave, mas apenas 229 (34,6%) não tinham DAC conhecida anteriormente. A taxa de mortalidade foi de 18,3% em um tempo médio de seguimento de 4,5 anos (DP 1,8), que foi obtido em 218(95%) pacientes. Destes, 159 (72,9%) foram submetidos a revascularização percutânea (n = 89, 55.9%) ou cirúrgica (n = 76, 47.8%), enquanto 59 (27%) foram tratados de forma conservadora. As curvas de mortalidade global estratificadas por grupo de tratamento não foram diferentes (teste de log-rank p-value = 0,47). A revascularização não alterou o prognóstico da mortalidade (HR 0,81; IC95% 0,42-1,58). CONCLUSÃO: A revascularização do miocárdio não foi associada à menor mortalidade em pacientes com isquemia grave em comparação aos pacientes tratados de forma conservadora. Com base nessa análise, baseada em registro, o manejo clínico pode ser uma alternativa segura à revascularização para essa população de alto risco, tornando o estudo ISCHEMIA, prospectivo e randomizado, em andamento, extremamente importante para orientar recomendações futuras. Palavras-chave: isquemia, revascularização, mortalidade.

Abstract: The best initial therapy for patients (pts) with coronary artery disease (CAD) and severe ischemia by SPECT-MPI is controversial. We evaluated thetreatment trends, overall mortality and the long term prognostic value of revascularization in patients referred for SPECT-MPI. METHODS: We retrospectively evaluated a registry of 16343 pts referred for SPECT-MPI between Jan-2005 and Dec-2008, in a referral center for nuclear cardiology in Brazil, selecting pts with severe ischemia and unknown CAD. Overall mortality and revascularization status were obtained by phone and chart review. Survival analysis and the prognostic value of revascularization, classical CAD risk factors and left ventricular ejection fraction (LVEF) on mortality were obtained by Kaplan-Meier and Cox multivariate analysis. RESULTS: From all ischemic pts, 660 were found to have severe ischemia, but only 229 (34.6%) had no previous known CAD. Mortality rate was 18.3% in a mean followup time of 4.5 years (SD 1.8), which was obtained in 218 (95%) patients. Of these, 159 (72.9%) underwent percutaneous (n= 89, 55.9%) or surgical (n=76, 47.8%) revascularization, while 59 (27%) were managed conservatively. The overall mortality curves stratified by treatment group were not different (log-rank test p-value = 0.47). Revascularization did not changed mortality prognosis (HR 0.81; 95% CI 0.42-1.58). CONCLUSION: Revascularization was not associated with lower mortality in patients with severe ischemia compared to patients managed conservatively. Based on this limited, registry based analysis, clinical management may be a safe alternative to revascularization for this high risk population, making the ongoing prospective randomized ISCHEMIA Trial extremely important to guide future recommendations. Keywords: ischemia, revascularization, mortality.