Fatores associados à hipomineralização de molares e incisivos

Abstract

Resumo: Os defeitos de desenvolvimento de esmalte (DDE) são resultados de alterações na mineralização dentária e nas matrizes do tecido duro do esmalte durante a odontogênese (Seow, 1997). Clinicamente esses defeitos são classificados em: opacidade demarcada, opacidade difusa e hipoplasia, podendo haver variação na coloração, extensão e gravidade do DDE, sendo que, um mesmo dente pode apresentar mais de um tipo de defeito (FDI, 1992). A hipoplasia é um defeito quantitativo do esmalte, enquanto que as opacidades demarcadas, são perdas qualitativas do esmalte dentário, caracterizadas por manchas bem definidas, superfície lisa e espessura normal de esmalte (Weerheijm, Jalevik, & Alaluusua, 2001). A hipomineralização de molares e incisivos (HMI) é um defeito do esmalte específico, que se caracteriza clinicamente por opacidades demarcada de coloração variada, nos primeiros molares permanentes e frequentemente em incisivos permanentes. Quando essa hipomineralização está presente em segundos molares decíduos, esse defeito é denominado hipomineralização de segundos molares decíduos (HSMD). A etiologia desses defeitos ainda não está clara na literatura, sendo assim os objetivos desse estudo foram: (1) avaliar sistematicamente os fatores sistêmicos como exposições pré, peri e pós-natal associadas à HMI; (2) avaliar por um estudo transversal de base populacional os fatores sistêmicos como exposições pré, peri e pós natal associadas à HSMD; (3) avaliar em uma amostra de base populacional relação entre HMI e HSMD com polimorfismos genéticos no gene VDR (receptor de vitamina D). Para realizar a revisão sistemática buscas em bases de dados como PubMed, Scopus, Web of Science, LILACS, BBO, Cochrane Library e Gray, resumos da IADR, registros de ensaios inéditos, dissertações e teses de estudos observacionais que avaliaram fatores sistêmicos associados a HMI foram coletados. O risco de viés de cada estudo foi analisado, por 3 revisoras, de acordo com a escala Newcastle Ottawa. A meta-análise foi realizada considerando os dados de associação das exposição nos períodos pré-natal, perinatal e pós-natal com HMI, utilizando o Software CMA (versão 3 Biostat, Englewood, USA) (?=0,05). Um total de 4474 artigos foram identificados. Vinte e nove estudos permaneceram na síntese qualitativa. Os estudos apresentaram risco baixo e moderado de viés. Vinte e sete estudos foram incluídos para meta-análise. De acordo com a meta-análise, doença materna durante a gravidez (OR = 1,40; IC 95% 1,18-1,65; p <0,001) e estresse psicológico (OR = 2,65; IC 95%1,52-4,63; p =0,001) foram significativamente associados com maior chance de HMI. Durante o período perinatal, cesariana (OR = 1,32; IC 95% 1,11-1,57; p= 0,001) e complicações no parto (OR = 2,06; IC 95% 1,47 - 2,88, p <0,001) foram associados significantemente à HMI. No período pós-natal, as doenças respiratórias (OR 1,98; IC 95%1,45-2,70; p <0,001), febre (OR 1,50; IC 95% 2,22-1,84, p <0,001) foram associadas à maior chance de HMI. No segundo estudo observacional do tipo transversal 731 escolares de 7 a 8 anos foram selecionados aleatoriamente em Curitiba-PR. As exposições sistêmicas foram coletadas por meio de questionário estruturado aplicado às mães. A avaliação clínica das crianças foi realizada por avaliadores calibrados (Kappa> 0,80), utilizando o critério da EAPD e o índice DDE modificado. A análise de regressão múltipla de Poisson foi utilizada para avaliar as associações com abordagem hierárquica temporal das exposições sistêmicas, considerando os períodos pré-natal, perinatal e pós- natal (?=0,05). A prevalência de HSMD foi de 9,4%. No modelo múltiplo, o uso de cigarro (RPa = 2.44; IC 1.47 - 4.06; p = 0.001) e a presença de hipertensão (RPa = 1.73; IC 1.01 - 2.95; p = 0.044) durante a gestação aumentaram a prevalência da HSMD. Durante o período perinatal, presença de complicações no parto (RPa 1.83; IC 1.05 - 3.19 p = 0.032) também aumentou a prevalência de HSMD independente das exposições pré-natais e demais exposições do período perinatal. A presença de otite durante os 3 primeiros anos de vida (RPa = 1.68; IC 1.01 - 2.79 p = 0.043) aumentou a prevalência do HSMD independente das demais exposições. Para o terceiro estudo, a relação entre HMI e HSMD com polimorfismos genéticos no gene VDR (receptor de vitamina D) foi avaliada na amostra de base populacional anteriormente citada. Para tanto, os marcadores rs22285 e rs7398 do gene VDR foram genotipados a partir de células da mucosa bucal por meio de PCR em tempo real. Para a análise de associação os genótipos foram categorizados em modelo aditivo, alelo dominante e alelo recessivo, os quais foram analisados quanto à presença de HMI, HMI em incisivos, HSMD por meio da análise de regressão de Poisson (?=0,05). Não se observou associação entre HMI e HSMD com os polimorfismos nos marcadores rs22285 (p>0,05) e rs7398 (p>0,05). Porém quando se considera a presença de HMI em incisivos, crianças com genótipo GT no marcador rs7398 apresentaram maior prevalência de HMI nestes dentes (RP=2,40; IC 95% 1,08 - 5,31; p=0,03). No modelo recessivo, a presença do alelo G (GT/GG) esteve associada à maior prevalência de HMI em incisivos (RP=2,34; IC 95% 1,08 - 5,07; p=0,03). De acordo com os estudos, pode-se concluir: que HMI apresentou associação com doenças maternas, estresse psicológico durante a gestação, parto do tipo cesárea, complicações no parto e doenças respiratórias e febre durante a infância por meio de revisão sistemática e meta-análise. Por meio de estudo transversal de base populacional, observou-se que a HSMD esteve associada às exposições pré-natais como uso de cigarro e hipertensão, bem como ao tipo de parto e complicações no parto e a presença da otite durante a infância. Ainda, observou-se que polimorfismos genéticos no gene VDR não esteve associado à presença da HMI bem como a presença da HSMD, porém observou-se associação entre a presença de HMI em incisivos com polimorfismos no marcador rs7398. Sugere-se que a hipomineralização demarcada como HMI e HSMD apresentam origem multifatorial, associada à exposições sistêmicas bem como genética. Estudos prospectivos são necessários para verificar a associação dos fatores sistêmicos e genéticos com a HMI e HSMD. Palavras-chaves: Hipoplasia do esmalte dentário, Molar, Etiologia, polimorfismo genético.

Abstract: Enamel development defects (DDE) are results of alterations in tooth mineralization and enamel hard tissue matrices during odontogênese (Seow, 1997). Clinically these defects are classified as: marked opacity, diffuse opacity and hypoplasia, and there may be variation in DDE staining, extent and severity, with the same tooth presenting more than one type of defect (FDI, 1992). Hypoplasia is a quantitative defect of the enamel, whereas the demarcated opacities are qualitative losses of the dental enamel, characterized by well-defined spots, smooth surface and normal enamel thickness (Weerheijm et al., 2001). The molars and incisors hypomineralization (MIH) is a specific defect of the enamel, which is characterized clinically by demarcated opacities of varied staining, in the first permanent molars and often in permanent incisors. When this hypomineralization is present in deciduous second molars, this defect is called hypomineralization of primary second molars (HSPM). The etiology of these defects is still unclear in the literature, so the objectives of this study were: (1) to systematically assess systemic factors such as pre, peri and postnatal exposures associated with MIH; (2) to assess, by a population-based cross-sectional study, systemic factors such as pre, peri and postnatal exposures associated with HSPM; (3) to evaluate in a population-based sample the relationship between MIH and HSPM with genetic polymorphisms in the VDR (vitamin D receptor) gene. To perform a systematic review, we searched databases such as PubMed, Scopus, Web of Science, LILACS, BBO, Cochrane Library and Gray, IADR abstracts, unpublished trial records, theses and theses from observational studies that evaluated systemic factors associated with MIH were collected. The risk of bias in each study was analyzed by three reviewers according to the Newcastle Ottawa scale. The meta-analysis was performed considering the association between exposures in prenatal, perinatal and postnatal periods with MIH using the CMA Software (version 3 Biostat, Englewood, USA) (? = 0.05). A total of 4474 articles were identified. Twenty-nine studies remained in the qualitative synthesis. The studies presented low and moderate risk of bias. Twenty-seven studies were included for meta-analysis. According to the meta-analysis, maternal disease during pregnancy (OR = 1.40, 95% CI 1.18-1.65, p <0.001) and psychological stress (OR = 2.65, 95% CI, 52-4,63, p = 0.001) were significantly associated with a higher chance of MIH. During the perinatal period, cesarean (OR = 1.32, 95% CI 1.11-1.57, p = 0.001) and complications at delivery (OR = 2.06, 95% CI 1.47-2.88, p <0.001) were significantly associated with MIH. In the postnatal period, respiratory diseases (OR 1.98, 95% CI 1.45-2.70, p <0.001), fever (OR 1.50, 95% CI 2.22-1.84, p <0.001) were associated with a higher chance of MIH. In the second cross-sectional observational study, 731 students aged 7 to 8 years were randomly selected in Curitiba-PR. The systemic exposures were collected through a structured questionnaire applied to the mothers. Clinical evaluation of the children was performed by calibrated evaluators (Kappa> 0.80), using the EAPD criteria and the modified DDE index. Poisson multiple regression analysis was used to evaluate the associations with a temporal hierarchical approach of systemic exposures, considering the prenatal, perinatal and postnatal periods (? = 0.05). The prevalence of HSPM was 9.4%. In the multiple model, use of cigarette (RPa = 2.44, CI 1.47 - 4.06, p = 0.001) and presence of hypertension (RPa = 1.73, CI 1.01 - 2.95, p = 0.044) during gestation increased the prevalence of HSPM. During the perinatal period, the presence of complications at delivery (RP 1.83, CI 1.05 - 3.19 p = 0.032) also increased the prevalence of HSPM regardless of prenatal exposures and other exposures in the perinatal period. The presence of otitis during the first 3 years of life (RP = 1.68, CI 1.01 - 2.79 p = 0.043) increased the prevalence of HSPM independently of the other exposures. For the third study, the relationship between MIH and HSPM with genetic polymorphisms in the VDR gene (vitamin D receptor) was evaluated in the above population based sample. To that end, rs22285 and rs7398 markers of the VDR gene were genotyped from oral mucosa cells in real-time PCR. For analysis of association, the genotypes were categorized into additive model, dominant allele and recessive allele, which were analyzed for the presence of MIH, MIH in incisors, HSPM by Poisson regression analysis (? = 0.05). There was no association between MIH and HSPM with polymorphisms at the markers rs22285 (p> 0.05) and rs7398 (p> 0.05). However, when considering the presence of MIH in incisors, children with GT genotype in the rs7398 marker had a higher prevalence of MIH in these teeth (RP = 2.40, 95% CI 1.08 - 5.31, p = 0.03). In the recessive model, the presence of the G (GT / GG) allele was associated with a higher prevalence of MIH in incisors (RP = 2.34, 95% CI 1.08 - 5.07, p = 0.03). In this study it can be concluded through a meta-analysis that MIH showed association with maternal diseases and psychological stress during pregnancy, cesarean delivery, complications in childbirth and respiratory diseases and fever during childhood. Through a cross-sectional population-based study, it was observed that HSPM was associated with pre-natal exposures such as use of cigarette and hypertension, as well as the type of delivery and complications at delivery and the presence of otitis during childhood. Furthermore, it was observed that genetic polymorphisms in the VDR gene were not associated with the presence of MIH as well as the presence of HSPM, but an association between the presence of MIH in incisors with polymorphisms in the rs7398 marker was observed. It is suggested that hypomineralization demarcated as MIH and HSPM present multifactorial origin with systemic as well as genetic. Observational studies in other populations are required to verify the association of systemic and genetic factors with MIH and HSPM. Key words: Dental enamel hypoplasia, Molar, Etiology, genetic polymorphism.