Avaliação da escala de DECH Bucal/NIH em pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoiéticas

Abstract

Resumo: Uma das principais complicações do transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) é a doença do enxerto contra o hospedeiro crônica (DECHc), cuja manifestação pode ser sistêmica e em muitos casos levar o indivíduo a óbito. Em 2005 o National Institutes of Health (NIH) publicou, por meio de um consenso de especialistas em DECHc, uma série de critérios para avaliação da extensão e gravidade da doença, além de sugerir o uso de escalas de avaliação específicas para diferentes sítios anatômicos, dentre eles a boca. Dentre as alterações da mucosa bucal avaliadas pela escala de DECHc estão o eritema, a lesão liquenóide e/ou placa de hiperceratose, a úlcera e a mucocele. O objetivo deste trabalho foi avaliar a concordância intra e interexaminador da aplicação da escala de DECHc bucal/NIH em pacientes pediátricos e adultos pós-transplantados. A amostra foi composta por 10 médicos do Serviço de TCTH do Hospital de Clínicas/UFPR e os mesmos divididos em dois grupos distintos: G1 (>1 ano de experiência em TCTH) e G2 (< 1 ano de experiência em TCTH). Fotografias intrabucais de 10 casos de DECHc foram projetadas com um aparelho de multimídia em uma tela de fundo branco para classificação das lesões. Realizou-se 2 avaliações, com intervalo de 1 semana entre elas. Ao fim da avaliação, os examinadores responderam um questionário relatando as dificuldades que tiveram durante o uso da escala. Para a comparação com os resultados dos médicos, foi obtido um padrão-ouro por meio da avaliação dos 10 casos por 3 estomatologistas com experiência em avaliação de lesões intrabucais. O grupo 1 de avaliadores apresentou em média doze anos de experiência em TCTH e o grupo 2, seis meses. Seis dos dez examinadores afirmaram não haver recebido qualquer treinamento previo para uso da escala de DECHc bucal/NIH. Na avaliação interexaminador do escore geral/NIH, ambos os grupos obtiveram uma média de concordância quase perfeita (CCI, G1 = 0,97 [0,92-0,99]; G2= 0,96 [0,90-0,99]). Observou-se que no G1 o valor médio de kappa ponderado foi maior nas úlceras (kp=0,823) seguido de lesão liquenóide (kp= 0,744), mucoceles (kp= 0,556) e eritema (kp= 0,335). No G2 o maior valor foram as lesões liquenóides (kp=0,582), seguido de mucocele (kp=0,559), úlcera (kp=0,549) e eritema (kp=0,426). Na avaliação intraexaminador observou-se que os valores de concordância variaram de moderado a quase perfeito. Apesar da complexidade de avaliação das lesões, do pouco conhecimento em utilizar a escada de DECHc bucal e das diferenças observadas entre os grupos, nossos dados sugerem que na avaliação do escore geral, a escala NIH é de fácil aplicação e apresenta concordância quase perfeita mesmo entre avaliadores com pouca experiência em TCTH e com pouco tempo de treinamento para uso da mesma.

Abstract: Chronic graft-versus-host-disease (cGVHD) is a major complication associated with allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). cGVHD presents with systemic complications that in many cases result in patient death. In 2005, an expert panel from the National Institutes of Health (NIH) published a report describing criteria that can be used to assess cGVHD based on presentation and severity, in addition to suggesting the use of rating scales specific to different anatomic sites (e.g., oral cavity). The purpose of this study was to evaluate the intra- and inter-observer variability of oral cGVHD/NIH activity assessments in post-HSCT patients. Oral lesions ranked included erythema, lichenoid lesion and/or board hyperkeratosis, ulcers, and mucocele. Ten physicians from the HSCT Service of the Clinics Hospital from UFPR were used for this analysis and divided into two groups: G1 (>1 year of experience with HSCT) and G2 (<1 year experience with HSCT). Intraoral photographs of 10 cGVHD cases were projected using a multimedia player on a white background screen as a means of observing and classifying lesions. Two evaluations were carried out 1-week apart. To compare results between physicians, a gold standard was established following evaluation of cases by 3 estomatologists with an average of 17 years experience evaluating oral lesions. The first group of observers had an average of 12 years of experience with HSCT and the second group had 6 months of experience. Six of the 10 evaluators reported not having received any training in the use of the oral cGVHD/NIH scale. Overall, the reliability mean ICC scores between observers showed almost perfect agreement (ICC, G1 = 0.97 [0.92 to 0.99]; G2 = 0.96 [0.90 to 0.99]). In G1, the inter-observer reliability for ulcers received the highest mean weighted kappa scores (k = 0.823) followed by lichenoid lesions (k = 0.744), mucoceles (k = 0.556), and erythema (k = 0.335). In G2, the inter observer reliability for lichenoid lesions received the highest mean weighted kappa scores (k = 0.582), followed by mucocele (k = 0.559), ulcers (k = 0.549), and erythema (k = 0.426). The Intra observer analysis showed ICC reliability values that ranged from moderate to almost perfect. Despite the complexity of assessing lesions, the lack of knowledge in using the oral cGVHD scores, and the differences between the study groups, our data suggested that the overall NIH rating system was easy to use, and was associated with almost perfect agreement even among observers with little experience with either HSCT or with using the NIH scale.