Farmacoeconomia de anfotericina B complexo lipídico em pacientes com meningite criptocócica infectados pelo vírus da imunodeficiência humana em um hospital público de Curitiba

Abstract

Resumo: Introdução: Infecções fúngicas invasivas são complicações em pacientes imunocomprometidos. Em pacientes infectados pelo HIV, a meningite criptococócica é uma infecção oportunista importante com alta mortalidade. O tratamento de escolha inclui a anfotericina B, a qual pode ser utilizada na formulação desoxicolato ou nas formulações lipídicas. O desoxicolato de anfotericina B (d-AMB) tem uma taxa mais elevada de lesão renal aguda (LRA) em comparação com as formulações lipídicas, no entanto, o preço elevado das anfotericinas B lipídicas torna estas drogas opções não viáveis nos países em desenvolvimento. Objetivo: Determinar os gastos hospitalares diretos e indiretos d-AMB em pacientes com HIV com meningite criptocóccica e realizar uma simulação comparativa com a anfotericina B complexo lipídico (ABLC). Método: Este é um estudo retrospectivo, observacional, tipo coorte econômica. A análise de custo foi baseada no custo direto da d-AMB e hemodiálise (HD) aguda. A LRA foi classificada de acordo com os critérios de AKIN, avaliada até 24 h após o término da terapia ou morte. Os custos da HD crônica foram simulados, considerando dados da literatura de pacientes com LRA que evoluiram para insuficiência renal crônica dialítica. A análise realizada em nosso modelo foi de 10 anos, devido a sobrevivência após este tempo não ser previsível. Uma análise secundária foi realizada considerando a simulação do uso de ABLC somente após disfunção renal de acordo com a classificação de AKIN em pacientes sob terapia com d-AMB. Neste cálculo foram incluídos além dos custos da HD, os gastos com aposentadoria e da medicação. Foi realizada análise de sensibilidade e de equilíbrio dos custos de droga versus custos totais de HD. Resultados: De 102 pacientes tratados com d-AMB, 50% desenvolveram algum grau de LRA sem a necessidade de HD e 10,78% desenvolveram LRA grau 3 exigindo HD. A sobrevivência destes pacientes foi de 60%. De acordo com a literatura 37% dos pacientes que necessitam de HD aguda irão progredir para HD crônica, neste estudo a percentagem de pacientes com criptococose meníngea tratados com d-AMB sob HD crônica seria 2,39%. O mesmo modelo foi realizado simulando o uso com ABLC, resultou em 0,66% dos pacientes que necessitariam de HD crônica devido a sua menor nefrotoxicidade. O custo direto do tratamento da meningite criptocócica, considerandose apenas a terapêutica antifúngica foi menor em d-AMB 1mg/kg que ABLC 5mg/kg (R$1.820,00 versus R$ 53.760,00) para um paciente em tratamento (mediana de 14 dias). Considerando-se apenas os custos diretos de HD crônica para pacientes que desenvolveriam insuficiência renal crônica após a disfunção aguda e a taxa de sobrevivência esperada para esse grupo de pacientes, os custos totais seriam R$ 634.323,00 para d-AMB R$ 54.050,00 para ABLC. Em uma análise secundária foi considerado o uso de ABLC, realizando a troca precoce de d-AMB para ABLC somente após LRA com a classificação AKIN ?2. Neste modelo os custos totais com ABLC (medicação, hemodiálise e aposentadoria) seriam de R$ 982.811,00. A mudança de d- AMB para ABLC, nestas condições, faz com que o custo total com ABLC seja semelhante com d-AMB considerando 25% de sensibilidade (R$ 990.499,00 para d- AMB). Conclusão: Em um país em desenvolvimento como o Brasil, ABLC pode ser custo-efetivo em pacientes infectados pelo HIV com meningite criptocócica apenas se utilizado em insuficiência renal aguda precoce. Palavras chave: Anfotericina B; insuficiência renal; lesão renal aguda; cryptococcus; custo-efetividade.

Abstract: Background: Invasive fungal infections are complications in immunocompromised patients. In HIV-infected patients, cryptococcal meningitis is an important opportunistic infection with high mortality. The treatment of choice includes amphotericin B, which can be used in the deoxycholate or different lipid formulations. The deoxycholate amphotericin B (d-AMB) has a higher rate of acute kidney failure (AKI) in comparison of lipid formulations, however high costs of lipid amphotericin B may turn them in a not viable option in developing countries. Objective: To determine the direct and indirect hospital costs of d-AMB in patients with cryptococcal meningitis and to perform a comparative simulation with the amphotericin B lipid complex (ABLC). Methods: This is a retrospective, observational, economic cohort study. The cost analysis was based on the direct cost of d-AMB and acute hemodialysis (HD). The AKI was classified according to the AKIN criteria, evaluated up to 24 h after termination of therapy or death. The costs of chronic HD were simulated, considering data from the literature of patients with AKI that progressed to chronic renal dialysis. An analysis performed on our 10 year model, due to a survival after that time, is not predictable. A secondary analysis was performed considering a simulation of the use of ABLC only after renal discrimination according to a classification of AKIN in patients undergoing d-AMB therapy. In this calculation, include HD, retirement, and drug costs. We performed a sensitivity and balance analysis of drug costs versus total HD costs. Results: Of 102 patients treated with d-AMB, 50% developed some degree of AKI without the need for HD and 10.78% developed AKI grade 3 requiring HD. The survival of these patients was 60%. According to the literature, 37% of patients who require acute HD will progress to chronic HD, in this study the percentage of patients with meningeal cryptococcosis treated with d-AMB under chronic HD would be 2.39%. The same model was performed simulating the use with ABLC, resulting in 0.66% of the patients who would need chronic HD due to their lower nephrotoxicity. The direct cost of treating cryptococcal meningitis, considering only antifungal therapy, was lower in d-AMB 1mg/kg than ABLC 5mg/kg (R$ 1,820.00 versus R$ 53,760.00) for a patient undergoing treatment (median of 14 days). Considering only the direct costs of chronic dialysis for patients who would develop chronic renal failure after acute dysfunction and the expected survival rate for this group of patients, the total costs would be R $ 634,323.00 for d-AMB R $ 54,050.00 for ABLC. In a secondary analysis the use of ABLC was considered, performing the early exchange of d-AMB for ABLC only after AKI with AKIN ?2. In this model, the total costs with ABLC (medication, hemodialysis and retirement) would be R $ 982,811.00. The change from d-AMB to ABLC under these conditions causes the total cost with ABLC to be similar with d-AMB considering 25% sensitivity (R $ 990,499.00 for d-AMB). Conclusions: In a developing country like Brazil, ABLC may be cost-effective in HIVinfected patients with cryptococcal meningitis only if used in early acute renal failure. Keywords: Amphotericin B; renal failure; acute kidney injury; cryptococcus; costeffectiveness.