Tratamento do derrame pleural parapneumônico em crianças : análise de 597 casos

Abstract

Resumo: Introdução: Pneumonia continua sendo a principal causa infecciosa de morte na população pediátrica, com aproximadamente 4 milhões de óbitos ao ano. Sua principal complicação é o derrame pleural, presente em até 80% dos casos fatais. Não existe consenso quanto ao seu tratamento ideal. Objetivos: Definir, por meio de ecografia torácica no momento da internação, a indicação do tratamento cirúrgico precoce para diminuir o tempo de hospitalização de crianças com derrame pleural parapneumônico. Material e Métodos: Estudo observacional, prospectivo e de coorte, envolvendo 597 crianças de 1 mês a 14 anos de idade com derrame pleural parapneumônico submetidos a dois protocolos de tratamento. No primeiro (07/1994 à 07/1998) minitoracotomia era realizada após falha do tratamento convencional (antibióticos e drenagem torácica). No segundo protocolo (08/1998 à 07/2007) pacientes com ecografia torácica de alto grau (presença de septações e loculações) eram submetidos à cirurgia (videotoracoscopia ou minitoracotomia) como tratamento inicial. Resultados: Na primeira fase (n = 223) sucesso com tratamento convencional ocorreu em 85,2% (190/223), com tempo de hospitalização de 9,0 dias vs 17,0 dias nos pacientes submetidos à cirurgia (p < 0,01). Na segunda fase (n = 304) 102 pacientes com ecografia de alto grau foram submetidos à cirurgia (85 videotoracoscopia e 17 minitoracotomia) e 162 com ecografia de baixo grau à tratamento convencional. Não houve diferença no tempo de internação entre os dois grupos (9,5 vs 9,0, p = 0,15), mas a necessidade de um segundo tratamento cirúrgico (fracasso) foi significativamente maior nos pacientes com ecografia de baixo grau submetidos à tratamento convencional (27,2% vs 7,8%, p = 0,03). Setenta pacientes que não seguiram os protocolos estabelecidos apresentaram maior tempo de hospitalização (16,0 vs 9,0 dias, p < 0,01). Conclusão: Ecografia torácica foi efetiva para identificar pacientes com derrame pleural parapneumônico que se beneficiariam de tratamento cirúrgico como conduta inicial. Videotoracoscopia e minitoracotomia com debridamento manual mostraram-se seguras e eficazes reduzindo morbidade e tempo de hospitalização dos pacientes em fases mais adiantadas da lesão pleural, sendo a videotoracoscopia mais efetiva que a minitoracotomia.

Abstract: Introduction: Pneumonia is the main infectious cause of death in children and responsible for approximately 4 million deaths per year. Collection of pleural fluid is present in 80% of fatal cases and there is no consensus on treatment. Objective: Identify patients who initially could benefit from surgical intervention with thoracic ultrasound obtained at hospital admission. Material and Methods: Observational, prospective and cohort study enrolled 597 children, 1 month to 14-years of age, with parapneumonic pleural effusion that underwent two different treatment protocols. In the first one (07/1994 - 07/1998) minithoracotomy was undertaken after treatment failure (antibiotics with or without pleural drainage). In the second (08/1998 - 07/2007) high grade ultrasound patients (with septations and loculated effusions) underwent surgical treatment (videothoracoscopy or minithoracotomy) as initial therapy. Results: In the first period (n = 223) the rate of success was 85.2% (190/223), with hospitalization length of 9 days vs 17 days on children did go into surgical exploration (p < 0,01). In the second one (n = 304) 102 high grade patients was underwent to surgical treatment (85 videothoracoscopy and 17 minithoracotomy) and 162 low grade to conservative treatment. Hospitalization length was similar in both groups (9.5 days and 9 days respectively for high and low grade, p = 0.15). However, failure rate was significantly higher in low grade ultrasound index (22.2%) than in high grade (7.8%) (p = 0.03) and patients needed more surgical intervention and had to stay additional 16 days than the low grade patients treated conservatively. The length of hospitalization was significantly higher in 70 patients who had not followed the established protocols (16 vs 9 days, p < 0.01). Conclusion: Thorax ultrasound was effective to identify patients who initially could benefit from surgical intervention. Videothoracoscopy and minithoracotomy manual debridment were safe and effective, reduced both morbidity and length of hospitalization in children with more advanced phases of pleural empyema, although videothoracoscopy was more effective than minithoracotomy.